医疗保险基金自查自纠工作方案18篇医疗保险基金自查自纠工作方案 医保自查自纠工作方案 医保自查自纠工作方案贯彻落实云人社通__100号文件精神，根据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《__下面是小编为大家整理的医疗保险基金自查自纠工作方案18篇,供大家参考。
篇一：医疗保险基金自查自纠工作方案
医保自查自纠工作方案医保自查自纠工作方案贯彻落实云人社通__100号文件精神，根据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《__省基本医疗保险药品目录》、《__省基本医疗保险诊疗项目》、《__省基本医疗保险服务设施标准》的标准，仁心大药房组织全体员工开展医保定点药房自检自查工作，现将自检自查情况汇报如下：一、本药房按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布投诉电话，《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》均在有效期内;二、本药店有严格的药品进、销规章制度，药房员工认真履责，对首营企业和首营品种认真审核并建立档案，确保购货渠道正规、合法，帐、票、货相符;三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗，药房门口设有明显的夜间购药标志。所有营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗证》、《健康证》和职业资格证书，且所有证书均在有效期内，药师按规定持证上岗;四、本药房经营面积284平方米，共配备4台电脑，其中有
3台电脑装药品零售软件，1台装有医保系统，并经专线连入怒江州医保系统。配有相应的管理人员和清洁人员，确保了计算机软硬件设备的正常运行和经营场所的干净整洁;
五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。所有员工均已购买社会保险;药房严格执行国家、省、州药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。
综上所述，上年度内，本药房严格执行基本医疗保险政策、两定服务协议，认真管理医疗保险信息系统;尊重和服从州、县社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。今后，我药房将继续抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我州医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。
医保自查自纠工作方案一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院
历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话____；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《__市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81。4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证（一）是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。（二）是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试
和手术观摩。（三）是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严
格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
（四）是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
（五）是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。
通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患
篇二：医疗保险基金自查自纠工作方案
基本医疗保险基金专项治理自查自纠报告医保对账折怎样用
基本医疗保险基金专项治理自查自纠报告为落实我县广政办字【2018】第51号文件精神，《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：一、提高思想认识，严肃规范管理为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，
结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
三、建立长效控费机制，完成各项控费指标我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情
况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目;不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。
加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。
四、存在的问题1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。五、整改措施
1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。基本医疗保险基金专项治理自查自纠报告尊敬的社保中心领导:近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集
本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施:
一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。
二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。
感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。
基本医疗保险基金专项治理自查自纠报告在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《__市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，__年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对__年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情
况报告如下：一、提高对医疗保险工作重要性的认识为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的
医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。三、从实践出发做实医疗保险工作管理医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规
定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
3、病历书写不够及时全面4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据五下一步工作要点今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
篇三：医疗保险基金自查自纠工作方案
关于开展医保基金专项治理自查自纠工作情况通报Word文档可编辑
关于开展医保基金专项治理自查自纠工作情况通报
关于开展医保基金专项治理自查自纠工作情况通报今年x月xx日以来，根据省、市医疗保障局统一部署安排，我局在市局相关科室的指导下，认真谋划，精心部署，积极开展医保基金专项治理自查自纠工作，取得了一系列成果，现将情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织
（一）传达贯彻省、市文件精神，认真宣传学习。切实履行基金监管主体责任，多次召开会议研究部署，对专项治理工作提出具体要求。
（二）成立专项治理领导小组，局主要领导负总责，分管负责人牵头，相关股室具体负责活动的实施与组织协调。
（三）协调配合，形成合力。积极主动，与卫健等部门沟通协调，密切配合，加强联动，互通信息，并邀请卫健部门主要负责同志参加工作推进会，真正形成基金监管合力，有效推进自查自纠工作开展。
二、工作开展情况按照专项治理方案要求，我局通过召开警示教育会、工作推进会以及现场检查的方式，督促两机构一账户单位认真开展医保基金专项治理自查自纠工作，并要求相关责任主体对照市局下发的《x市基本
医疗保险基金检查问题指南》，结合自身工作实际，认真查摆问题，形成自查报告和台账。
（一）动员部署，充分准备1、多轮次召开经办机构、定点医药机构以及医共体牵头单位工作会议，通报典型案例，开展警示教育，使其受警醒、明底线、知敬畏，形成打击欺诈骗保行为的高压态势。2、及时准确传达省、市局文件精神，让医疗机构认识到，必须要严肃对待自查自纠工作；认识到自查自纠是省、市局给予的一次整顿规范的的良机；认识到如果不抓住这个机会，将会面临更严重的处罚。3、与定点医药机构签订维护基金安全承诺书，并要求定点医药机构和工作人员也签订承诺书，进一步提高医药机构和人员的医保基金安全责任意识。（二）明确要求，压实两机构一账户单位主体责任。1、要求经办机构对照市局要求和自身工作规范开展自查自纠，认真查一查：基金审核制度有没有漏洞；有没有待遇保障不到位的情况；有没有监守自盗，内外勾结的问题；稽核部门有没有履职尽责不到位的情况，稽核案卷有没有未按照市局的规范要求填写等。2、要求定点医疗机构认真对照《x市基本医疗保险基金检查问题指南》，明确自查要求，力争做到查实、查真、查到位。通过加大宣传力度，督促引导定点医疗机构把自查自纠作为一次整改、规范医保结算业务的绝好契机，并且再次向各医疗机构主要负责人强调纪律要求，要求他们提高政治站位，自觉把自查自纠工作与党风廉政建设、扫黑
除恶斗争的要求结合起来，认真查摆自身问题。3、要求医共体牵头单位按照市局督导要求，进开展以账户管理
制度是否健全，基金拨付审批制度是否完善，自查审计整改是否到位，是否存在侵占挪用、违规使用医保基金违法违规行为等为重点内容的自查自纠工作。
（三）强化检查督导，推进自查自纠工作要求落实落地。1月份以来，我局持续增加对医疗机构的稽核频次，形成高压严管态势，倒逼医疗机构严肃对待自查自纠工作。工作开展以来，我局积极动员，组织稽核人员、医共体骨干人员和
的问题共计x大类，xx小类，其中不合理收费问题合计xxxxxx.xx，串换收费问题合计xxxx元，不规范诊疗问题合计xxxxxxx.xx元，虚构服务问题合计xxx元，其他问题合计xxxxxx.x元，医用耗材违规问题合计：xxxxxx元。
2、医共体账户：Ⅰ、医共体专用账户未建立相关制度，制度未上墙，人员岗位责任不明确，账户安全存在隐患；Ⅱ、医院对自查自纠工作工作不够重视，未充分开展教育、宣传、培训活动，未留存相关图片和会议资料并及时建立档案。我局已责令两家医共体牵头医院认真对照市局督导要求和自查问题清单，开展医共体医保基金专用账户整改完善工作，并要求及时反馈整改情况，现已整改完毕。
3、经办机构：经自查，两中心存在稽核力度和稽核频次不足的情况，我局要求经办机构切实履行协议管理责任，把好审核关，并进一步健全内控制度；并要求稽核单位按照市局要求规范稽查卷宗。
四、梳理总结，规范归档全面总结专项治理工作，查找医保基金监管的风险点和薄弱环节，总结好的经验、好做法，分析制定下一步工作对策，进一步建立健全医保基金监管机制。明确专人负责专项治理台账的收集整理、汇总和归档工作，并按照双周报制度及时向市局报送专项治理行动进展情况报表。五、下一步工作我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照国家和省、市统一部署，认真研究分析此次医保基金专项治理自查自纠工
作成果，创新监管方式方法，持续严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！
篇四：医疗保险基金自查自纠工作方案
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我规范、自我约束作用，切实保障医疗保障基金安全，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》（济医保字〔2022〕21号）要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：
一、目标任务
深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省“重点工作攻坚年”动员大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构（以下简称三类机构）开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，规范三类机构的医疗行为、经办服务行为和履约行为，切实维护医疗保障基金安全。
二、自查内容
自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。
（一）定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、
履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。
（二）医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
（三）第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办服务进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建设、服务效率等情况进行自查(:某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案)。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密安全及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。
三、自查方式
自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
（一）全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办服务行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
（二）数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支（拨）付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
（三）重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药服务价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规则精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理规范性以及销售管理合法性等进行自查。
四、实施步骤
自查自纠专项行动自2022年4月17日开始至6月30日结束，具体分为三个阶段：
（一）部署阶段(4月17日至25日)。区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。
（二）实施阶段(4月26日至6月20日)。组织三类机构按照全市工作方案和XX区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，督促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
（三）阶段(6月21日至6月26日)。6月23日前三类机构对自查自纠开展情况（包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等）
进行，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作情况，并报市医保局。
五、工作要求
（一）加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金安全，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排。区医保局成立自查自纠工作推进专班（附件1）。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。
（二）鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退（追）回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处罚。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。
（三）强化能力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、服务协议和服务合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实规范自身医疗服务行为。培训活动要严格疫情防控措施。
（四）总结经验做法。区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。
近日，山东省东营市垦利区医保局组织开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，全力维护医保基金安全，管好群众“救命钱”。
明确范围，完善机制。此次专项行动开展的范围为全区医保经办机构、第三方承办机构和定点医药机构。垦利区医保局制定出台了《关于垦利区开展医保基金使用问题自查自纠专项行动的通知》及《垦利区医保基金使
篇五：医疗保险基金自查自纠工作方案
医保基金使用管理自查报告三篇为落实我县广政办字【2021】第51号文件精神，《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高思想认识，认真规范管理
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。
严格遵守我院与医保中心签订的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的要求，合理、合法、规范地开展医疗服务，坚决杜绝骗取、恶意挪用医保资金的行为，确保医保资金安全运行。
二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理
为确保各项制度的落实，建立健全了各项医疗保险管理制度。结合科室工作实际，突出重点，突出上级安排的医疗保险目标任务。制定了进一步加强医疗保险管理的规定和奖惩办法，同时规定了各岗位人员的职责。按规定管理和归档相关医疗保险管理资料。医务人员应认真及时地填写各种文件，及时将真实的医疗保险信息上传至医保部门。
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
三、建立长效控费机制，完善各项控费指标
我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
充分利用医院信息系统，实时监控全院医保患者的费用、自付比例和超额费用，实时查询全院医保患者的医疗费用，查询全院医保患者的费用明细，发现问题及时与科长、主管医生沟通，给予正确指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
我院明确规定医务人员必须根据病人的实际需要进行检查。成本较低的检查能够明确诊断的，不得进行其他性质相同的检查项目；除非条件要求，否则不得重复相同的检查项目。
加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。
四、存在的问题
1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。
2.个体医务人员思想上不重视医疗保险，业务上对医疗保险研究不深入，对医疗保险政策认识不足，疾病诊疗不规范。
五、整改措施
1.组织相关医务人员学习相关医疗保险文件和知识。
2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。
通过对我院医保工作的自查自纠，使我院医保工作更加科学合理。今后，我院将更加严格执行各项医疗保险政策法规，自觉接受医保部门的监督指导，提高我院医疗质量和服务水平，充分保障参保人员的基本医疗需求。
为深入贯彻落实自治区医疗保障局的决策部署，坚决打击欺诈骗保行为，加大医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，努力构建一个“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局，根据《鄂尔多斯市医疗保障局关于印发<2021年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》（鄂医保发〔2021〕30号）文件要求，我局按照文件要求开展了打击欺诈骗保专项治理行动，现将基金治理工作总结如下：
一、高度重视，精心组织
打击欺诈骗保是医疗保障部门的一项重要工作，也是安全规范用好医保基金的重要保障，局领导高度重视此项工作，根据上级部门的文件要求，我局成立了由主要领导任组长
的领导小组，及时召开专题部署会，制定下发了《准格尔旗医疗保障局2021年医疗保障基金治理工作方案》（准医保发〔2021〕17号），同时聘请第三方机构，抽调我旗四家大型公立医院的专业人员参与此次检查工作，为有效开展此次专项治理工作提供坚强保障。
二、有针对性的战略和精确的力量
我旗共有两类机构434家，其中医保经办机构1家、定点医疗机构225家（三级公立医院2家，二级公立医院2家，一级及以下公立医院136家；一级及以下民营医院85家），定点药店208家（单体药店87家；连锁药店121家），截止11月22日，历时154天，共检查两类机构434家，圆满完成了上级文件要求的检查全覆盖，检查率达100%。
三、分阶段全面启动和推广
第一阶段自查自纠阶段
4月15日，我局积极准备召开动员会，要求辖区内所有两类机构进行自查自纠，列出自查问题清单，分析违规原因，明确整改措施和时限，认真填写《经办机构自查统计表》、《医疗机构自查统计表》、《定点零售药店自查统计表》（详见附件1.2.3），并于5月31日前形成书面报告报准格尔旗医疗保障局。我局根据返回的三份表格，梳理了两类机构自查中存在的问题，列出了问题清单，初步了解了我市医疗机构和定点药房的数量和情况，为下一步的全面检验奠定了一定的基础。
篇六：医疗保险基金自查自纠工作方案
医疗保险基金自查报告（共7篇）合肥信息技术职业学院大学生普通门诊医疗保险基金使用自查
报告
合肥市医疗保险管理中心：
我校通过学习《合肥市医疗保险管理中心文件》合医管【2011】19号文件的精神，现将情况反馈如下：
一、门诊报销方案的实施情况及存在的问题
二、报销的形式及其内容
我校参保大学生可以在全市64家城镇居民定点医疗机构任意选择就诊。在非城镇居民定点医疗机构发生的住院医疗费用，医保基金不予报销。因病需要住院治疗的，应持本人身份证到本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。不在定点医疗机构住院治疗的，或不持身份证住院的，发生的医疗费用基金不予支付。在校期间住院和门诊特殊病治疗的费用，属于个人应承担的费用，由大学生支付给定点医疗机构；属于基金承担的费用，由市医疗保险经办机构审核后及时支付给定点医疗机构。在异地住院（包括转往异地住院、异地急诊抢救住院，实习、寒暑假、休学等不在校期间因病在当地住院），先由个人或学校全额垫付住院医疗费用，出院后两个月内，由所属高校凭转院申请、出院小结、异地住院医院的住院费用结算清单、住院医疗费发票单据和高校证明等材料，到市医疗保险经办机构结算。2008年度已参保的在校大学生，自办理入学手续之日至2009年6月30前所发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用，由各高校负责于2009年8月1日前统一到市医疗保险管理中心办理报销手续。从2009年7月1日起，参保学生住院医疗费用在定点医疗机构结算。
大学生基本医疗保险参保情况。2008-2009年度全校人，参保人。2008-2009基金的收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使
用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%基金结余元。2009-2010年度全校人，参保人。2009-2010年度基金收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%基金结余元。2010-2011年度全校人，参保人。2010-2011基金收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%。基金结余元。
四、大学生对医保的反应
伴随着高校招生人数的扩大，大学生群体越来越庞大，大学生作为未来事业的建设者，其医疗保障情况如何，不仅直接影响到在校期间的学习、生活和身体发育，而且对将来的工作也必然产生不可忽视的影响。据调查了解，将近一半以上的大学生对公费医疗保障制度漠不关心，不知道自己所在学校的医疗保障形式，对保障项目不清楚，嫌报销手续过于麻烦，对校医院的服务不满意等，总之目前高校医疗保障制度实施状况不是很好，大学生一方面渴望方便快捷，保障全面的医疗保障制度，另一方面由于宣传不到位，学生对医疗保险了解度不够，高校医疗保险制度不够健全，应尽快建立社会，商业和大病救助基金相结合的三位一体的大学生医疗保障制度——以社会基本医疗保险为主，商业保险为辅，大病救助基金为补充的大学生医疗保障体系。
合肥信息技术职业学院
2011年11月2日
最新整理医疗保险基金安全自查报告
一、认真学习文件精神，明确工作任务
按照《通知》精神，我局立即召开专题会议进行安排部署。会上，会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立医疗保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，相关各股室负责人为成员。各股室结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕医疗保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。
二、基金征支付
我局在开展城镇职工基本医疗保险的收支未使用现金收支方式，在城镇居民待遇支付方面已实行由银行批量代发结算。
三、银行账户管理
我局开设医保基金收入户和支出户，与开户银行签订了对账制度和批量支付协议。收入户已签订pos刷卡消费协议。建立了银行对账制度，按月进行对账。
四、风险管理
（一）设立财务管理股室，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。
（二）、严格执行医疗保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好医疗基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。
（二）建立了内部控制制度，在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，统筹股与基金股每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符。
五、财务管理情况
为规范和加强医疗保险基金的管理使用，我们认真贯彻执行国家有关法律法规，进一步健全了财务管理制度，实行“收支”两条线，对征收的各项医疗保险费均单独核算，分开管理，专款专用，按照规定设立医保基金收入户、零余额账户支出户和财政专户；严格执
行“收支两条线”管理制度，基金实行统一管理，管用分离，专款专用，征缴的医保基金直接进入财政专户；基金支出由中心报县财政审批，批准后由县财政局从财政专户拨到零余额基金支出户支出；不发生侵吞、截留、挤占挪用医保基金行为，没有医疗保险基金之间相互串用问题。
医疗保险基金自查报告【篇1：医保自查报告】
医保自查报告
人力资源和社会保障局:
我院按照《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【2013】21号文件“两定点”单位管理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进行全面梳理，未发现费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等情况，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作情况作如下汇报：
篇七：医疗保险基金自查自纠工作方案
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案实施方案是指对某项工作，从目标要求、工作内容、方式方法及工作步骤等做出全面、具体而又明确安排的方案类文书，是应用写作的一种文体。实施方案其中最常要用到是工程实施方案。以下是本站分享的某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案，希望能帮助到大家!
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案
为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我标准、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》〔济医保字〔2022〕21号〕要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：
一、目标任务
深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省重点工作攻坚年发动大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构〔以下简称三类机构〕开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，标准三类机构的医疗行为、经办效劳行为和履约行为，切实维护医疗保障基金平安。
二、自查内容
自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。
〔一〕定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、
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履行医保效劳协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换工程、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账效劳、诱导参保人员购置化装品、生活用品等。
〔二〕医保经办机构组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
〔三〕第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办效劳进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、效劳效率等情况进行自查。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规那么完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密平安及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。
三、自查方式
自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
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〔一〕全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
〔二〕数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支〔拨〕付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
〔三〕重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药效劳价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规那么精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理标准性以及销售管理合法性等进行自查。
四、实施步骤
自查自纠专项行动自2022年4月17日开始至6月30日结束，具体分为三个阶段：
〔一〕部署阶段区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。
〔二〕实施阶段组织三类机构按照全市工作方案和XX区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，催促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
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〔三〕总结阶段6月23日前三类机构对自查自纠开展情况〔包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等〕进行总结，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作情况，并报市医保局。
五、工作要求
〔一〕加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金平安，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排区医保局成立自查自纠工作推进专班〔附件1〕。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。
〔二〕鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退〔追〕回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处分。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。
〔三〕强化能力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、效劳协议和效劳合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实标准自身医疗效劳行为。培训活动要严格疫情防控措施。
〔四〕总结经验做法。区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案近日，山东省东营市垦利区医保局组织开展医保基金使用问题自查自纠专
项行动，全力维护医保基金平安，管好群众救命钱。
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明确范围，完善机制。此次专项行动开展的范围为全区医保经办机构、第三方承办机构和定点医药机构。垦利区医保局制定出台了《关于垦利区开展医保基金使用问题自查自纠专项行动的通知》及《垦利区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案》，明确专项行动活动步骤、推进进度、培训方案和工作要求，确保此次自查自纠专项行动取得实效。
瞄准问题，敢于亮剑。专项行动直接瞄准挂床住院、分解住院、出院带药超量、串换工程、医用耗材超比例加价、提供的票据、费用清单处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录不吻合、盗刷医保卡、串换药品、诱导参保人员购置化装品、生活用品等问题，引导三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为，直面问题不回避，敢于自查揭短，勇于自纠亮丑，进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
开展培训，提高能力。邀请市医保局和山大地纬公司3位专家为全区220家协议管理医药机构负责人、医保负责人及临床医生、护士长相关医务人员约200多人进行了专题培训。对医保系统常用操作、医保政策、基金监管三个方面进行详细讲解。此外，将全区划分为东、中、西三个区域开展医保基金监管政策法规、效劳协议内容等相关知识培训。进一步提高各机构的经办能力和对医保政策的理解。
通过为期40天的自查自纠专项行动，辖区内协议管理医药机构主动提交违规违约行为5条，退回医保基金28.11万元。
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案东营市各定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构，东营市广阔参
保人：为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我标准、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，经研究决定，在东营市范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动。
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现将有关事项公告如下：
一、自查内容自查自纠专项行动由市、县两级医保部门组织三类机构分别进行。
〔一〕定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保效劳协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。定点医疗机构具体包括：挂床住院、串换工程、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账效劳、诱导参保人员购置化装品、生活用品等。
〔二〕医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
〔三〕第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办效劳进行全面自查。承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、效劳效率等情况进行自查。承办智能监控等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规那么完善、运营维护、开发进度等进行自查。
二、自查方式自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制
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的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
〔一〕全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
〔二〕数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支〔拨〕付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
〔三〕重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药效劳价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销账情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查；第三方承办机构重点对系统规那么精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理标准性以及销售管理合法性等进行自查。
三、有关要求
〔一〕加强组织领导。三类机构要高度重视此次自查自纠专项行动，自查自纠情况将与三类机构的监督检查、年度考核、医保基金支付结算等相关联。各级医保部门将对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，催促其迅速整改。对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
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〔二〕鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退〔追〕回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处分。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，依法依规依约从重处理。
〔三〕把握工作节奏。6月24日前，三类机构对自查自纠开展情况〔包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等〕进行总结，按照协议管理事权、隶属关系和委托关系，分别报市、县〔开发区〕医保部门。
〔四〕畅通举报渠道。欢送社会各界和广阔参保人，对三类机构的自查自纠情况进行监督，对发现的违法违规线索，请及时向市县医保部门举报。对经查实的线索问题，医保部门将依据《东营市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施方法》，给予符合条件的举报人不超过10万元的奖励。
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篇八：医疗保险基金自查自纠工作方案
医保基金专项治理自查自纠工作汇报为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织
（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。
（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。
(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。
二、工作开展情况
1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。
2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作
将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
篇九：医疗保险基金自查自纠工作方案
医保基金专项治理自查自纠工作汇报2篇医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
医保基金专项治理自查自纠工作汇报2根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20__年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20__年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20__年4月制定了《县20__年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。
（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。
二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。（三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、“智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、
无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣传资料800余份、微信公众号推送内容7期。
三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。
一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为
查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。
四、强化监督检查，摸排骗保线索一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点135条，已全部进行处理。
二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
篇十：医疗保险基金自查自纠工作方案
医疗保险基金平安自查报告医疗保险基金平安自查报告在学习、工作生活中，我们使用报告的情况越来越多，我们在
写报告的时候要注意语言要准确、简洁。写起报告来就毫无头绪？以下是的医疗保险基金平安自查报告，仅供参考，大家一起来看看吧。
按照《通知》精神，我局立即召开专题会议进展安排部署。会上，会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立医疗保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，相关各股室负责人为成员。各股室结合自身实际情况，制定了自查方案和整改方案，重点围绕医疗保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。
我局在开展城镇职工根本医疗保险的收支未使用现金收支方式，在城镇居民待遇支付方面已实行由银行批量代发结算。
我局开设医保基金收入户和支出户，与开户银行签订了对账制度和批量支付协议。收入户已签订pos刷卡消费协议。建立了银行对账制度，按月进展对账。
（一）设立财务管理股室，配备具有专业技术水平的.管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。
（二）、严格执行医疗保险基金会计制度，标准会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好医疗基金的方案、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。
（二）建立了内部控制制度，在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监视机制，统筹股与基金股每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符。
为标准和加强医疗保险基金的管理使用，我们认真贯彻执行国家有关法律法规，进一步健全了财务管理制度，实行“收支”两条线，对征收的各项医疗保险费均单独核算，分开管理，专款专用，按照规定设立医保基金收入户、零余额账户支出户和财政专户；严格执行“收支两条线”管理制度，基金实行统一管理，管用别离，专款专用，征缴的医保基金直接进入财政专户；基金支出由中心报县财政审批，批准后由县财政局从财政专户拨到零余额基金支出户支出；不发生侵吞、截留、挤占挪用医保基金行为，没有医疗保险基金之间相互串用问题。
篇十一：医疗保险基金自查自纠工作方案
医保自查自纠方案医院医保自查自纠工作方案
在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《__市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，__年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对__年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，医院完善了各项医保管理制度，并结合我院工作实际，围绕上级安排的各项医保工作目标任
务，制定了进一步加强医疗保险工作管理的规章制度和奖惩办法，同时规定了各岗位人员的职责。基本医疗保险制度健全，相关医疗保险管理资料齐全，并按规范进行管理和归档。认真完成各类单据，书写病历、护理病历、病程记录，及时上传真实医保信息到医保科。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四。通过自查发现，我院医保工作虽然取得了显著成绩，但离医保中心的要求还有一定差距，如基础工作有待进一步夯实。分析以上缺点主要有以下原因:
1.个别医务人员思想上不重视医保工作，业务上不深入学习医保，不知道什么该做，什么不该做，什么该及时做。
2.在患者就诊过程中，存在对医保流程把握不充分的现象。
3、病历书写不够及时全面
4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据
五、下一步工作要点
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
2.落实责任制，明确领导和医保管理人员的责任，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
医院医保自查自纠工作方案
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保
就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交*制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。
二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交*、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医
保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。
篇十二：医疗保险基金自查自纠工作方案
医保基金专项治理自查自纠工作汇报医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。
（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。
(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。
二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。
2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20某某年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。
一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20某某年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。
（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20某某年4月制定了《县20某某年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。
（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。
二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣
读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。
（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立
“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。
三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。
二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县20某某年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。
点个赞，写的很有说服力。
篇十三：医疗保险基金自查自纠工作方案
医院医疗保险自查自纠整改报告医院医疗保险自查自纠整改报告02-01为进一步加强我院根本医疗保险基金监管力度，切实维护医保基金平安运行，很多医院都会开展医疗保险自查自纠整改报告，那么有哪些好的例如呢？下面是3篇范文，欢迎阅读和收藏一下。
医院医疗保险自查自纠整改报告【一】
在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行?xx市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议书?。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的平安运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定方法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。屡次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我标准、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按标准管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
医院结合本院工作实际，严格执行根本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如根底工作还有待进一步夯实等。剖析以上缺乏，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
3、病历书写不够及时全面
4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗工程等医保数据
五下一步工作要点
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上缺乏，下一步主要采取措施：
想。
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思
2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩清楚。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广阔参保人员的根本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和效劳水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
医院医疗保险自查自纠整改报告【二】
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找缺乏，积极整改。我们知道根本医疗是社会保障体系的一个重要组成局部，深化根本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济开展的必然要求，是保障职
工根本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，屡次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有方案，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、标准管理，实现医保效劳标准化、制度化、标准化
几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如根本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置"根本医疗保险政策宣传栏";和"投诉箱";;编印根本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉xxxx;热心为参保人员提供咨询效劳，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗效劳。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原那么，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立工程收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了?xx市职工医疗保险制度汇编?、?山东省根本医疗保险乙类药品支付目录?等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行回访，回访率81.4%，对效劳质量满意率98%，受到了广阔参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。
二是在强化核心制度落实的根底上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及鼓励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。标准早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新标准了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术平安风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。
篇十四：医疗保险基金自查自纠工作方案
医保自查自纠工作方案3篇医保自查自纠工作方案1篇贯彻落实云人社通__100号文件精神，根据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《__省基本医疗保险药品目录》、《__省基本医疗保险诊疗项目》、《__省基本医疗保险服务设施标准》的标准，仁心大药房组织全体员工开展医保定点药房自检自查工作，现将自检自查情况汇报如下：一、本药房按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布投诉电话，《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》均在有效期内;二、本药店有严格的药品进、销规章制度，药房员工认真履责，对首营企业和首营品种认真审核并建立档案，确保购货渠道正规、合法，帐、票、货相符;三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗，药房门口设有明显的夜间购药标志。所有营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗证》、《健康证》和职业资格证书，且所有证书均在有效期内，药师按规定持证上岗;四、本药房经营面积284平方米，共配备4台电脑，其中有
3台电脑装药品零售软件，1台装有医保系统，并经专线连入怒江州医保系统。配有相应的管理人员和清洁人员，确保了计算机软硬件设备的正常运行和经营场所的干净整洁;
五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。所有员工均已购买社会保险;药房严格执行国家、省、州药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。
综上所述，上年度内，本药房严格执行基本医疗保险政策、两定服务协议，认真管理医疗保险信息系统;尊重和服从州、县社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。今后，我药房将继续抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我州医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。
医保自查自纠工作方案2篇一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院
历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话____；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《__市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81。4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证（一）是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。（二）是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试
和手术观摩。（三）是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严
格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
（四）是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
（五）是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。
通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患
篇十五：医疗保险基金自查自纠工作方案
基本医疗保险基金专项治理自查自纠报告为落实我县广政办字文件精神，《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高思想认识，严肃规范管理
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。
严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。
二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理
为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
三、建立长效控费机制，完成各项控费指标
我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅
在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目;不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。
加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。
四、存在的问题
1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。
2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。
五、整改措施
1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。
2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。
基本医疗保险基金专项治理自查自纠报告
尊敬的社保中心领导:
近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。
我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。
为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施:
一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。
二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。
感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。
基本医疗保险基金专项治理自查自纠报告
在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
篇十六：医疗保险基金自查自纠工作方案
医保基金使用管理自查报告三篇医保基金一般指医疗保险基金。医疗保险基金是指国家为保障职工的根本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工根本医疗保险的专项基金。xx为大家整理的相关的医保基金使用管理自查报告三篇,供大家参考选择。
医保基金使用管理自查报告
为落实我县广政办字【2022】第51号文件精神，《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高思想认识，严肃标准管理
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。
严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民根本医疗保险定点医疗机构效劳协议书》的要求执行，合理、合法、标准地进行医疗效劳，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的平安运行。
二、严格落实医保管理制度，优化医保效劳管理
为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职
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责。按标准管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。
开展优质效劳，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行根本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行根本医疗保险用药管理和诊疗工程管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。
三、建立长效控费机制，完成各项控费指标
我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定工程实施治疗的病人收入住院。
充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对大处方的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
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我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，但凡费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查工程;不是病情需要，同一检查工程不得重复实施。
加强了对医务人员的三基训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原那么和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地标准了医疗行为。
四、存在的问题
1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。
2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识缺乏，对疾病诊疗不标准。
五、整改措施
1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。
2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持保证根本医疗的原那么，不得随意扩大检查工程，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原那么，坚决杜绝不合理应用。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和
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指导，提高我院医疗质量和效劳水平，使广阔参保人员的根本医疗需求得到充分保障。
医保基金使用管理自查报告2为深入贯彻落实自治区医疗保障局的决策部署，坚决打击欺诈骗保行为，
加大医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金平安，努力构建一个不敢骗、不能骗、不想骗的监管新格局，根据《鄂尔多斯市医疗保障局关于印发2022年医疗保障基金专项治理工作方案的通知》〔鄂医保发〔2022〕30号〕文件要求，我局按照文件要求开展了打击欺诈骗保专项治理行动，现将基金治理工作总结如下：
一、高度重视，精心组织
打击欺诈骗保是医疗保障部门的一项重要工作，也是平安标准用好医保基金的重要保障，局领导高度重视此项工作，根据上级部门的文件要求，我局成立了由主要领导任组长的领导小组，及时召开专题部署会，制定下发了《准格尔旗医疗保障局2022年医疗保障基金治理工作方案》〔准医保发〔2022〕17号〕，同时聘请第三方机构，抽调我旗四家大型公立医院的专业人员参与此次检查工作，为有效开展此次专项治理工作提供坚强保障。
二、靶向施策，精准发力
我旗共有两类机构434家，其中医保经办机构1家、定点医疗机构225家〔三级公立医院2家，二级公立医院2家，一级及以下公立医院136家；一级及以下民营医院85家〕，定点药店208家〔单体药店87家；连锁药店121家〕，截止11月22日，历时154天，共检查两类机构434家，圆满完成了上级文件要求的检查全覆盖，检查率达100%。
三、全面启动，分段推进
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第一阶段自查自纠阶段
4月15日我局积极筹备召开发动会，要求辖区内所有两类机构开展自查自纠工作，并列明自查问题清单，剖析违规原因，明确整改措施、整改时限，认真填写《经办机构自查情况统计表》、《医疗机构自查情况统计表》、《定点零售药店自查情况统计表》〔详见附件1.2.3〕，并形成书面报告于5月31日前上报准格尔旗医疗保障局，我局根据交回的三种表格对两类机构自查中存在的问题进行梳理，罗列问题清单，对我旗的医疗机构及定点药店的家数和情况有了初步的了解，也为下一步开展全面检查奠定一定的根底。
第二阶段集中检查阶段
为了切实做好本次检查工作，使本次检查不走过场，不流于形式，我们做了较为充分的准备，包括检查人员的抽调、检查片区的规划、检查路线的设定、检查的切入点、检查的方式、需要提供的资料等。
〔一〕定点医疗机构的检查
从6月30日开始截止11月30日利用59天的时间，共检查定点医疗机构225家，检查面达100%。在检查定点医疗机构时，针对住院报销问题我们通过调取查阅住院病历、核对医保结算收费明细票据、与院内科室医护人员交流、走入病房实地了解治疗过程等，核查是否标准收费、科学诊疗，合理使用医疗保障基金的实际运行情况；同时，对涉及医保基金使用管理宣传等其他方面也进行了全面检查。
通过检查，定点医疗机构能够很好的履行《鄂尔多斯市根本医疗保险定点医疗机构〔诊所〕医疗效劳协议》的约定，建立健全相应的医疗保险管理制度，认真贯彻执行国家、自治区、市、旗有关政策，积极开展医保政策宣传、讲解，
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催促参保人员和医务人员遵守各项医保规定，保障参保人员享受根本医疗效劳。但是也发现存在以下问题：
1.超标准收费方面。超过规定数量标准收费；
2.串换收费方面。未严格执行诊疗工程及效劳价格标准，相互之间串换收费；
3.费用清单与医嘱不符。主要是康复治疗工程次数与医嘱不一致，收费的准确性很难确认；
4.实际收费与检验、检查工程次数不符
5.病历不完整，化验、病检报告有缺失；医嘱不标准，工程混淆。
〔二〕定点药店的检查
从6月30日开始截止11月30日利用86天的时间，共检查定点医疗机构208家，检查面达100%。对定点药店的检查时通过查看内蒙古自治区社会保险管理信息系统、进销存系统，核对店内药品数量、查看购药小票等票据、查对参保人员购药费用台账、与执业注册药师交流等手段，实时了解医保刷卡情况及基金使用情况。
通过检查，定点药店能够履行《鄂尔多斯市根本医疗保险定点零售药店效劳协议》约定，各定点药店均在醒目位置张贴打击欺诈骗保海报及举报电话，药店从业人员能遵守医疗保险的各项规定，执业注册药师能在营业期间在岗，保障参保人员刷卡购药、外配处方的购药效劳工作。但是也存在以下问题：
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1.未建立单独参保刷卡台账。按照医保协议要求，参保人员刷卡购药费用要单独建账，分别核实，建立详细的销售明细；
2.购药小票保存不完整方面。对每笔购药电脑小票、销售小票外配处方等个人账户刷卡资料妥善保存；
3.个别执业注册药师营业期间不在岗、无处方销售处方药；
4.药品、保健品进销存不符、摆放生活用品；
5.串换药品。
〔三〕医保经办机构的检查
从11月23日开始截止12月1日历时9天，对医保经办机构进行全面检查，通过了解医保经办机构的根本情况、内控制度、内审监督、风险管理等制度的推进情况，查阅职工医疗保险收入、支出情况；城乡居民医疗保险收入、支出情况；定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查情况；中心待遇支付情况；医疗救助收支情况等相关台账，结合医药机构的检查情况对医保经办机构进行了认真检查。通过检查，我们发现医保经办机构存在以下问题：
1.中心待遇支付情况。经抽查大病医疗支付名单，结合中心端数据发现，有两次住院时间有重叠情况。
2.定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查较少情况。截止到2022年11月23日，准格尔旗医疗保险效劳中心对准格尔旗范围内208家药店，225家医院、诊所、卫生院及效劳中心实施监管。
2022年4-6月检查6家，10-11月检查42家，共计48家。
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2022年4--11月检查75家。
〔四〕对两类机构的处分情况
我局对医药机构检查中发现的问题，可以立即整改的，责令各医药机构立行立改，对不能立即整改的问题，要求医药机构7日内整改完毕，并将整改报告上报医疗保障局；对违反《鄂尔多斯市根本医疗保险定点零售药店效劳协议》、《鄂尔多斯市根本医疗保险定点医疗机构〔诊所〕医疗效劳协议书》的规定18家医药机构暂停医保效劳，对32家医药机构按照相关规定拒付医保基金共计52.64万元，限期整改37家，通报批评1家。
四、下一步工作方案及工作建议
〔一〕下一步工作方案
一是持续加强医保政策宣传。在全旗范围内通过普法教育，充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全旗范围内形成不敢骗、不能骗、不愿骗的舆论气氛。要把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，建立长效机制，确保医保基金平安。
二是加大自身学习和基层业务培训力度。在提高自身业务能力的同时，加强医保监管人员业务培训，不断提高业务能力和素质，打造一支强有力的基层医保监督检查队伍，适应新时期医保工作需要。
三是对存在问题医药机构开展专项治理工作回头看，对问题突出、不重视不整改的医药机构继续抽调专业工作人员查实根源，找准症结，通过约谈、暂停效劳协议、扣减违规基金等方式予以严厉打击，做到及时预警、尽早发现、尽早
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处理，让违法违规行为扼杀于摇篮中，从而不断标准医疗、医药效劳，有效监管骗取、套取医保基金行为。
〔二〕工作建议
通过检查，我们发现定点药店的内蒙古自治区社会保险管理信息系统和进销存系统独立运行，没有对接，导致在检查过程中药品的总数据不准确，不利于快速高效开展工作，建议将两个系统的总数据有机对接，为下一步工作开展提供有力保障。
定点药店中存在内蒙古自治区社会保险管理信息系统丧失录入药品目录情况，导致在药品结算中因为参保人比拟着急，系统中录入目录丧失，再次录入比拟复杂，个别药店通过串换药品结算，建议加大对内蒙古自治区社会保险管理信息系统的维护，减少此类问题的发生。
医保基金使用管理自查报告3为贯彻落实医疗保障局下发的《关于开展医药机构使用医疗保障基金情况
自查工作的通知》的文件精神，根据医疗保险相关法律法规的要求，中心高度重视，认真布置，落实到位，结合医保协议内容以及医保相关政策法规，在范围内开展了专项医保检查工作，现将自查结果汇报如下。
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
高度重视医疗保险工作，屡次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有方案，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
根据此次自查工作要求，中心领导对自查工作进行了精心部署，明确职责，落实责任，组织院医保管理人员对全院各个科室、社区站进行逐项检查，按照文
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件要求和内容现场查验，责令科室管理人员限期整改，并时时催促相关人员整改到位，确保自查工作取得实实在在的效果。
二、标准管理，实现医保效劳标准化、制度化、标准化
在上级部门的正确领导及指导下，设置根本医疗保险政策宣传栏和投诉箱；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询效劳，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗效劳。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立工程收费或抬高收费标准。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
医院以此次自查整改工作为契机，加大对医务人员诚信教育力度，将诚信管理纳入职称晋升、评先评优考核体系，实行一票否决制度。明确医务人员的责任和义务，将要求细化落实到医务人员的日常工作中。加强多层次、多形式培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策，依规提供医疗效劳。严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。在强化核心制度落实的根底上，注重医疗质量的提高和持续改良普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及鼓励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务。把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。
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篇十七：医疗保险基金自查自纠工作方案
XX区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案
XX区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我规范、自我约束作用，切实保障医疗保障基金安全，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》（济医保字〔20XX年〕21号）要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：
一、目标任务深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省“重点工作攻坚年”动员大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构（以下简称三类机构）开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，规范三类机构的医疗行为、经办服务行为和履约行为，切实维护医疗保障基金安全。
二、自查内容自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。
（一）定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收
费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。
（二）医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
（三）第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办服务进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建设、服务效率等情况进行自查。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密安全及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。
三、自查方式自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；
该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。（一）全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行
为、经办服务行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
（二）数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支（拨）付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
（三）重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药服务价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；
医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规则精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理规范性以及销售管理合法性等进行自查。
四、实施步骤自查自纠专项行动自20XX年年4月17日开始至6月30日结束，具体分为三个阶段：
（一）部署阶段(4月17日至25日)。区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。
（二）实施阶段(4月26日至6月20日)。组织三类机构按照全市工作方案和XX区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，督促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
（三）总结阶段(6月21日至6月26日)。6月23日前三类机构对自查自纠开展情况（包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等）进行总结，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作情况，并报市医保局。
五、工作要求（一）加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金安全，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排。区医保局成立自查自纠工作推进专班（附件1）。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。
（二）鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退（追）回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处罚。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。
（三）强化能力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、服务协议和服务合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实规范自身医疗服务行为。培训活动要严格疫情防控措施。
（四）总结经验做法。区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。
附件1XX区医保基金使用问题自查自纠工作推进专班组长：XX区医保局党组书记、局长副组长：XX区医保局党组成员、副局长XX
区医保局党组成员、副局长成员：XX基金财务科科长XX统计信息科科长XX基金征缴科科长XX职工医疗保险科科长XX居民医疗保险科科长XX医疗稽查科科长XX医药服务监督科科长
篇十八：医疗保险基金自查自纠工作方案
医保基金专项治理自查自纠工作汇报一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。
（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。
(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。
二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。
2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
医保基金专项治理自查自纠工作汇报2根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20xx年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。
（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20xx年4月制定了《县20xx年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。
（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。
二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。
（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立
“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。（三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、“智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣传资料800余份、微信公众号推送内容7期。三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人
居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。
四、强化监督检查，摸排骗保线索一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点135条，已全部进行处理。
二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县20xx年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。
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