医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案15篇医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案 慢性病管理工作计划13篇（慢病实施方案和工作计划） 慢性病管理工作打算1为建立健全符合我镇社会开展水平的慢性病管理系统，对城 乡下面是小编为大家整理的医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案15篇,供大家参考。
篇一：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
慢性病管理工作计划13篇（慢病实施方案和工作计划）慢性病管理工作打算1为建立健全符合我镇社会开展水平的慢性病管理系统，对城
乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要安康危急因素暴露，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病，执行好《国家根本公共卫生效劳标准》及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本打算：
一、居民安康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立安康档案，在20xx年建档率30%的根底上，今年要求完成80%，力争101%。3、通过建档，驾驭0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。4、遵照标准化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚好更新各种数据资料。二、65岁以上老年人安康管理1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保存基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进展一次安康体检，并做好记录20xx年慢性病管理工作打算5篇20xx年慢性病管理工作打算5篇。
3、为65岁以上老年人每年进展一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立安康档案，要求开展村建档率到达95%以上，力争101%，并到达标准化管理。
三、高血压病患者安康管理〔共青团工作打算〕1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，刚好筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例到达95%以上。2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要到达95%以上，力争101%。3、对35岁以上高血压患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情刚好随访，做好随访记录并刚好更新档案内容，不得缺项漏项5、谨慎学习效劳标准，驾驭慢病患者的安康指导、行为干预等安康学问，合理对患者进展干预指导。6、遵照标准化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚好更新各种数据资料20xx年慢性病管理工作打算5篇工作打算。
四、2型糖尿病患者安康管理1、摸清和驾驭辖区内2型糖尿病患者的基数。2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要到达95%以上，力争101%。3、对2型糖尿病患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。慢性病管理工作打算2随着经济的开展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，紧要影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，缔造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作打算。一、工作目标1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和奖惩治法，并每月开展自查，责任落实到人。2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，
早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问以及技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，乡村医生为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座、自我管理小组活动及群众传播，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的安康意识。
6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入刚好，审核未通过的个案刚好调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，刚好做好初访并录入。平常注意数据维护，做好死亡补发病及查重工作。
7、驾驭辖区人口诞生、死亡等根底资料，每月收集整理并实行网络直报，对审核未通过的个案刚好调查核对。同时每月8日上交上月死亡医学证明书。
8、建立标准化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。
二、实施方案建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层管用标准》的要求进展临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层管用标准》中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站接着治疗、随访。协助患者制定自我管理打算，对高血压患者进展自我管理的技术支持。４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，判定患者须要的管理类别进展随访和管理，并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现
符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站接着治疗和随访。协助糖尿病患者制定自我管理打算，对糖尿病患者进展自我管理支持。
篇二：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
一工作目标以xxx思想为指导认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神和xxx关于卫生健康和深化医改的重要指示批示牢固树立以人民为中心的发展思想进一步强化预防为主关口前移防治融合的理念努力实现预防保健疾病治疗和健康管理的有效融合发挥疾病预防控制机构和医疗机构的技术优势建立疾病预防控制机构融入医疗机构协同推进公共卫生服务的工作机制促进疾病预防控制机构总医院妇幼保健院皮肤病医院精神专科医院开展医防协同融合的分工协作机制优势互补的合作机制有序推进xx防协同融合工作医防协同融合工作实施方案
根据全市医防协同融合暨疾控机构综合改革工作现场会精神与《XX市医改领导小组关于印发XX市医防协同融合工作实施方案（试行）的通知》文件精神，为加快“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，积极探索“医防协同融合”新型服务模式，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展，结合实际，制定本方案。
一、工作目标以XXX思想为指导，认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神和XXX关于卫生健康和深化医改的重要指示批示，牢固树立“以人民为中心”的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，发挥疾病预防控制机构和医疗机构的技术优势，建立疾病预防控制机构融入医疗机构协同推进公共卫生服务的工作机制，促进疾病预防控制机构、总医院、妇幼保健院、皮肤病医院、精神专科医院开展医防协同融合的分工协作机制、优势互补的合作机制，有序推进XX区医防协同融合工作。二、实施范围总医院（医联体）、疾病预防控制中心、妇幼保健院、公立专科医院、基层医疗机构。三、工作任务（一）建立运行机制1.工作队伍融合机制。XX市中西医结合医院（总医院）牵头设立“XX区医防协同融合办公室”。区医防协同融合办公室负责对总
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医院、疾控中心、妇幼保健院、精神卫生、基层医疗机构等医疗卫生相关人员进行统一工作调度安排，围绕医防协同融合的重点工作，定期召开例会共同研究制定切实可行的举措，协同推进工作开展。
2.工作内容融合机制。区医防协同融合办公室参照XX市医防协同融合工作实施方案项目清单研究制定XX区医防协同融合具体实施项目，并建立协调配合机制，重点围绕基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。
3.医防信息共享机制。实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制，完善基本医疗、基本公共卫生服务、重大公共卫生等医防协同信息共享工作机制，推进实验室共享，检查检测结果互认。做到一次数据采集，多部门吸收利用，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
4.医防协同融合机制。专业公共卫生机构与医疗机构建立健全分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种三下沉，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和
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随访管理等基本公共卫生及医疗卫生服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管整体融合发展。
5.考核方式融合机制。制定XX区医防协同融合专项考核方案，在考核形式上，与公共卫生服务项目考评以及总医院年薪制考核相结合，一同进行，考核结果与专业公共卫生机构绩效工资、总医院工资总量核定挂钩。
6.经费分配机制。从市里下达医防协同融合经费中提取部分资金用于项目开展的工作经费，并按照专业公共卫生机构、总医院与基层分院在医防协同融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根据考核结果，提取一定比例资金用于奖励。
（二）开展健康管理以区域范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，构建“预防、医疗、慢性病管理、康复”一体化医疗协同融合服务模式，努力实现全民健康。1.开展健康筛查。以健康管理团队为主，融合公共卫生、街道社区等人员，选择1—2个社区开展网格化全面摸排居民健康状况，加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理，并在此基础上，逐步推广至辖区全人群。2.实行健康干预。在健康筛查的基础上，实施常见病、多发病和重大疾病等高危人群患病风险评估和危险因素干预指导，全面推行医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方“一病五方”制度，通过规范管理和行为干预，减少和延缓疾病并发症的发生，实现少得病、晚得病、不得大病的预期。一是开展超重肥胖、
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血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询服务。二是加快推动数字化预防接种门诊建设，鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗。三是贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。四是加强妇儿保健全程管理服务，落实妇女“两癌”检查、基本避孕服务及新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；做实0—6岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务;阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。五是探索开展集疾病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职业健康管理服务，以尘肺病防治攻坚行动为主线，推进粉尘危害专项治理、职业健康监管、防治技术能力提升。六是深化“三位一体”新型结核病防治服务模式，健全疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构分工明确、协调配合的服务体系，提高结核病防治服务能力，实现早发现并全程规范治疗，提供系统连续的预防、治疗、康复等防治服务，降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。七是加强社会心理服务体系建设，搭建基层心理服务平台，积极开展普通人群心理健康教育及特殊人群的日常心理疏导和干预工作。完善严重精神障碍综合管理体系，做好严重精神障碍患者日常发现、登记报告、随访管理、危险性评估、服药指导、心理支持等工作。
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3.做好健康管控。开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，以推进慢性病“一体化”管理为抓手，推广“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理经验等做法，完善社区网格化管理，落实家庭医生签约履约服务，推进病人主动参与规范化管理和健康服务，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，实施“四早”措施（早筛查、早干预、早诊断、早治疗），特别是重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预，降低人群发病风险，打好慢性病管理攻坚战。
4.加强健康宣教。专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取“你点我讲”菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播，提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，切实提升居民健康素养水平。
（三）数据信息共享实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制。构建远程医疗体系，发挥互联网医院效能，实现远程健康服务管理，建设集信息收集、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情检测数据互通，通过构建一个覆盖全生命周期的全民健康信息平台，提高医防信息利用率和各类疾病发病趋势的预警监控能力。
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1.数据信息整合。利用公共卫生机构与医疗机构信息整合平台收集数据，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，以心脑血管疾病、癌症、尘肺病早期筛查干预为切入点，每月对数据进行分析、评估，为开展慢性病管理、疾病早期预警与干预提供数据支撑，持续提升疾病管理质量，提高信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
2.传染病预测预警。疾病预防控制中心抓好疫情分析研判和预警，重点加强对新冠、艾滋病、流感、手足口病、登革热、结核病、水痘等传染病及可疑病例的监测；定期、不定期编制疫情动态简报，通过医防融合办下发给医疗机构，对重点传染病及可疑病例进行风险提示，采取有效的防治措施，降低传播风险。医疗机构发挥好病例报告的前哨阵地作用，总医院和疾病预防控制中心要加强对哨点医疗机构人员的规范化培训和管理，提升传染病预警报告能力，做好传染病及可疑病例排查，及早识别疑似病例和新发传染病。
3.数据推广应用。摸清辖区内主要常见病、多发病和重大疾病状况、影响因素和疾病负担，开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握常见病、多发病和重大疾病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。
（四）相关工作推进1.专业公共卫生机构改革。研究出台切合XX实际的疾病预防控制中心综合改革方案和妇幼保健院改革方案，加快推进疾控中心
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人事管理、薪酬分配、绩效考核、对外开展技术服务等措施落实，推进妇幼保健院薪酬制度改革，加强妇幼卫生等能力建设，激发内生活力，增强工作动力，助推医防协同融合。
2.重点疾病课题研究。加强全区常见病、多发病和重大疾病防治基础研究，为制定预防控制策略和措施提供循证医学依据。
3.发挥中医治未病优势。依托总医院中医专长、适宜技术等优势资源，针对中医药具有优势的慢性病病种，充分发挥“中医治未病”养生理论和技术方法的健康文化独特优势，总结形成慢性病中医健康干预方案。大力推广传统养生健身法，为人民群众提供全周期的中医健康服务。
4.突出抓好重点项目。在巩固医疗服务与公共卫生服务协同融合的基础上，有针对性地将国家基本公共卫生服务、健康教育与健康促进、数字化与规范化预防接种、慢性病一体化管理、肺结核健康管理作为重点工作项目抓紧抓实。
四、保障措施（一）组织保障。成立医防协同融合工作领导小组及医防协同融合办公室，加强医防协同融合工作的统筹推进和综合协调。认真落实医防协同融合工作责任，签订项目清单，明确职责分工，建立沟通协作机制，推进医防协同融合工作有序开展。（二）投入保障。确保财政对专业公共卫生机构投入只增不减，积极推进公共卫生服务与总医院（医联体）建设的深度融合。完善医防协同融合经费管理制度，开展基本公共卫生服务相关技术指导有关经费可从健康促进经费中列支。
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（三）责任分工。针对医防协同融合工作任务，细化目标，增强工作的针对性和实效性，不折不扣地抓落实，确保各项工作任务全面推进。
（四）督查考核。医防协同融合办公室负责日常考核督办工作。
五、实施步骤（一）前期准备阶段（2021年10月1日-2021年12月31日）。开展调研摸底测算，制定医防协同融合服务清单、考核方案、收入分配办法等相关配套文件。（二）组织实施阶段（2022年1月1日-2022年12月31日）。正式启动医防协同融合工作进入实质性运作。（三）总结提升阶段（2023年开始）总结总医院和专业公共卫生机构在医防协同融合方面的工作机制和经验，进行调整完善。
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篇三：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
慢性病防控实施方案马路乡中心完小为认真贯彻落实金教基【____】____号《金沙县教育____》精神，结合学校教育的特点，落实与加强慢性非传染性疾病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，倡导健康的生活方式，保障在校师生的身体健康。特制订本方案。一、统一思想，提高认识。从科学发展的态度对待此项工作，树立以人为本的理念。充分认识非传染性慢性病对于人身体健康的危害，以及健康的生活方式对于该病的积极预防作用。做到从思想上、行动上重视此项工作开展的重要意义。二、加强____领导。为加强此项工作的开展力度，保证工作实效，成立我校慢性非传染性疾病防控工作领导小组，____如下：组长：余赫成员：叶刚熊灿鹏任洪亮胡胜举三、工作开展。
1.充分利用班会、学校集会对学生进行慢性非传染性疾病综合防控宣传教育，设立健康教育宣传栏，每季度更新宣传内容。
2.利用健康课对学生进行慢性非传染性疾病、综合防控知识等方面教育，利用学生每天一小时阳光体育活动，进行健身锻炼，增强学生体质。
3.按照金沙县慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作实施方案与____部门合协作，逐步开展创建工作，做好以下几个方面。
(1)大力开展学校健康教育与健康促进活动，将慢性病防控知识内容纳入中小学健康教育课程，每学期至少____课时。
(2)落实好两操一课，保证学生明天课外体育锻炼时间不低于____小时。
(3)落实《烟草控制框架公约》，创建无烟校园。(4)开展系统内健____活方式行为、创建健____活方式行动示范单位，平衡膳食示范食堂。学校成立学生午餐营养办，专门负责学生营养午餐膳食搭配与烹调，确保学生吃上既可口又营养的午餐。(5)配合上级教育主管部门，每____年开展一次系统内职工健康检查。(6)配合卫生食药监局开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
慢性病防控实施方案（二）
为进一步加强和规范我镇慢性非传染性疾病(以下简称“慢性病”)预防控制工作，争创慢性病综合防控示范区，根据韩政____发【____】
____号《韩城市人民____韩城市创建慢性病综合防控示范区实施方案____》和韩卫发【____】
____号《韩城市卫生和计划生育____分解韩城市创建慢性病综合防控示范区实施方案工作任务____》的要求，为做好我镇慢性病综合防控示范区创建工作，特制定本方案。
一、指导思想通过在全镇建立政府主导、全社会参与的慢性病综合防控工作机制和____网络体系，实现多环节、多层次、多措施控制慢性病社会和个体危险因素，减少慢性病的发生，降低慢性病的危害，遏制慢性病上升趋势，不断总结经验，全面推动我镇慢性病与反控制工作深入开展。二、工作目标及主要指标(一)、工作目标1、通过示范区创建工作，逐步完善我镇慢性病综合防控体系建设，达到慢性病综合防控去标准。2、建立政府主导、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。3、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。4、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。5、探索适合我镇的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。(二)主要指标
1、知识知晓率。示范区人群慢性病知识知晓率达到____%以上；自我血压水平知晓率达到____％，自我血糖水平知晓率达到____％。
2、健康行为形成率。成年男性吸烟率控制在在现有基础上下降____%；人均每日食盐摄入量低于____克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到____%以上。
3、慢性病早期发现率。高血压、糖尿病登记率不低于全省患病率的____%；干预重点人群癌症早诊率不低于____%。
4、慢性病管理率。人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于____%和____%。
5、慢性病控制率。人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于____%和____%。
三、工作内容1、建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范村全人群的慢性病监测系统，基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布我院慢性病预防控制相关信息。2、广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：①、设置健康教育宣传栏。镇中心卫生院宣传栏不少____个，各村卫生室不少____个，每个宣传栏的面积不少于____平方米。宣传栏一般设置在户外最明显的地方，每月最少要更换____次健康教育宣传栏内容。内容要通熟易懂，便于大家理解。广泛开展慢性病预防宣传
教育，提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
②、卫生院为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
③、我院根据全国各个卫生日“全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健____活方式行动日”为主题，在逢集时、人多地方发放宣传资料、张贴标语等形式、开展健康咨询等活动。
3、深入开展全民健____活方式行动。面向全人群，深入开展全民健____活方式行动，提高居民自我管理健康的技能。推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展四项行动，包括“人人知体重(腰围)，成人测血压行动”，“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动”，促进人群健康行动”和“慢性病主题日宣传活动”等系列行动.
4、重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。①、我院每年为重点人群提供一次免费健康体检，及早发现慢性病高危人群。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
篇四：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
“三高六病”“医防融合”慢性病管理工作制度为保障“三高六病医防融合”慢病管理工作的顺利实施。我院特制定“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作制度。
三高之家管理制度“三高之家”为我辖区内承担国家基本公共卫生服务的X处村卫生室，是三高防治工作的第一线，保障服务范围内三高患者和易患人群及疾病前期人群获得持续管理。1、组织管理要求：“三高之家”在“三高基地”的培训、管理和指导下，按照统一工作标准、诊治规范和流程开展工作，认真执行医疗质量和安全的相关管理制度，在服务流程和服务内容上，做好与其他基本医疗、基本公共卫生服务和签约服务工作的结合。2、功能布局要求：有定期校准的血糖仪、血脂仪、水银柱血压计或经过验证的电子血压计、身高体重秤、腰围尺等检测设备，具备符合工作要求的电脑及网络。3、人员配备及技术要求：家庭医生服务团队承担“三高之家”工作。团队中的家庭（全科）医生或内科医师需经过“三高共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，负责“三高”患者健康状况评估、诊疗及康复方案的实施和健康教育；护士协助家庭（全科）医生开展健康信息采集和个体健康教育，负责专业护理和签约、转诊、巡诊、上门服务等管理；公共卫生医
师负责“三高”相关监测数据调查和分析、群体健康教育活动组织、自我管理指导和效果分析评价等。原则上每个家庭医生团队签约管理的三高和两高患者不超过800人。
4、服务要求：掌握辖区建档人群中“三高”患者、易患人群及疾病前期人群基本情况，开展三高筛查及健康教育，承担稳定期三高患者的连续性诊疗、持续健康管理服务和健康信息收集维护，根据疾病发展为患者提供“三高基地”或“三高中心”的中西医协同诊疗服务，以及其他个性化签约服务。
5、信息化管理：在诊疗、随访过程实现健康数据智慧采集，健康数据与居民健康档案进行自动整合和共享，系统自动对建档人群开展三高患者和高危人群筛查和数据分析，并提供饮食、运动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案，为开展群体和个体健康教育提供技术支持。
三高基地管理制度“三高基地”在承担“三高之家”职责基础上，进一步承担辖区内高血压、高血糖和高血脂初级专科中心职责。为到院内就诊患者和辖区村卫生室提供三高共管和协同诊疗服务，并承担相应的管理职责。1、组织管理要求：XX“三高基地”分管领导，责任科室为医疗科，公共卫生科、护理科、特检科、药房协同配合，建立三高诊治质量和安全的相关管理制度，与“三高中心”、所辖的“三高之家”共同做好三高人群一体化协同诊疗工作。及时解决辖区
患者面临的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。1.功能布局要求：在“三高之家”设备设施基基础上，设置
符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室。配备糖化血红蛋白仪、心电图机、心血管超声、生化检验，配备128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、现状况下无法配备的仪器或无法开展的检查项目应在第三方支持下，开展所需的检验检测及影像检查项目。
2.人员配备及管理要求：配备经过认证的的高血压、糖尿病首席医师（达到初级高血压、糖尿病专科水平），每个首席医师管理10个“三高之家”家庭医生，糖尿病、高血压首席医师实行AB角制，配备公共卫生医师，主要承担基本公共卫生服务项目技术指导、质量控制、结果分析和绩效评价，承担三高患者的非药物治疗技术指导、效果评估，每个公卫医师可协同管理10-20个“三高之家”（含本机构“三高之家”）公卫医师同时承担与疾控中心的协同工作。同时将临床药师纳入“三高基地团队”。
3、服务要求：除了担负起“三高之家”的一些基础性工作，需要进一步对高血压、高血糖和高血脂合并症及并发症进行筛查，如血糖、血脂、心电图、肾功能、尿常规检查，进行心血管危险因素分层等。做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。对于疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及时转诊到“三高中心”依托的上级医院。首席医师团队承担启动中西药物联合治疗方案（高血压和糖尿病3联治疗方案，或糖尿病患者联
合胰岛素方案）制定。注重中西医协同，强化用药精细化指导，明确个性化药物服用时间，指导“三高之家”做好用药不良反应监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，增强患者服药依从性。
4、信息化管理：对“三高之家”发现的初诊高血压、高血糖和高血脂患者要及时在系统中进行复核，定期审核优化稳定期高血压、高血糖和高血脂患者的治疗方案，对于要求上转的患者要及时开通绿色通道，对于高血压、高血糖和高血脂疑难急危重症要立即接诊妥善处置。对系统中疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及心脑血管病、肾脏、眼底病变、神经病变、外周血管病变等并发症的救治流程提出完善意见，持续优化完善系统运行。
三高诊治质量和安全管理制度一、高血压诊治质量和安全管理（1）高血压筛查。1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每年至少测1次。2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者；在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压
人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高盐饮食，（5）高血压家族史，（6）年龄≥55岁。
（2）高血压诊断与评估。高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。（3）高血压分级标准一级高血压：当收缩压在140-159mmHg和/或舒张压在90-99mmHg时为一级高血压。二级高血压：当收缩压在160-179mmHg和/或舒张压在100-109mmHg时为二级高血压。三级高血压：当收缩压在大于等于180mmHg和/或舒张压大于等于110mmHg时为三级高血压。（4）双向转诊标准。1.上转至三高中心的标准。（1）三高基地初诊的高血压患者，如有以下情况之一：多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女，血压值收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg。（2）三高之家随访的高血压患者，如有以下情况之一：采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处
理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
2.下转至三高之家的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。
二、糖尿病诊治质量和安全管理（1）糖尿病筛查。对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。（2）2型糖尿病高危人群。1.年龄≥40岁。2.有糖调节受损（IGR）史。3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。4.静坐生活方式。5.一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。6.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女。
7.高血压（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。
8.血脂异常HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗。
9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。10.有一过性类固醇糖尿病病史者。11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者。12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
糖尿病风险评分表
评分指标
分值
年龄(岁)
20-24
0
25-34
4
35-39
8
40-44
11
45-49
12
50-54
13
55-59
15
60-64
16
65-74
18
体重指数(kg/m2)
<22
0
22-23.9
1
24-29.9
3
≥30
5
腰围(cm)
男性<75，女性<70
0
男性75-79.9，女性70-74.9
3
男性80-84.9，女性75-79.9
5
男性85-89.9，女性80-84.9
7
男性90-94.9，女性85-89.9
8
男性≥95，女性≥90
10
收缩压（mmHg）
<110
0
110-119
1
120-129
3
130-139
6
140-149
7
150-159
8
≥160
10
糖尿病家族史（父母、同胞、子女）
无
0
有
6
性别
女性
0
男性
2
注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确
定是否患糖尿病。
（3）糖尿病诊断由专科医生确诊，对不能确诊的患者提出进一步诊查建议。
也可在三高基地根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有困难的
患者，应及时转至三高中心医院
测定空腹血糖
空腹血糖<5.6mmol/L其它情况空腹血糖≥7.0mmol/L
排除糖尿病执行葡萄糖耐量试验糖尿病确诊
排除糖尿病糖尿病确诊
（4）糖尿病患者初次评估。
糖尿病初次评估项目表病史
·年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）·饮食、运动习惯、营养状况、体重变化；儿童和青少年要了解生长发育情况·是否接受过糖尿病教育·复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案以及改变生活方式的意愿、血糖检测的结果和患者数据的分析使用情况·DKA发生史：发生频率、严重程度和原因·低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因·糖尿病相关并发症和合并症史
微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症其他：心理问题、口腔疾病体格检查·身高、体重、BMI、腰围、臀围·血压、心率、心电图·眼底检查·甲状腺触诊·皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）·详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）
实验室检测
·HbA1c：如果没有2～3个月内的结果，需要测定
·在1年之内没有如下结果，需要测定
血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯
肝功能
尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值
血清肌酐和计算的GFR
1型糖尿病、血脂异常症和年龄>50岁的妇女需测定血清TSH
注：DKA：糖尿病酮症酸中毒；HbA1c：糖化血红蛋白；BMI：体重指数；
LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；GFR：肾小
球滤过率；TSH：促甲状腺激素
（5）糖尿病患者分类管理标准、方式与内容。
1.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的
患者。2.强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制
情况差的患者。
3.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。
4.随访的内容和频次如下：
2型糖尿病患者随访内容和频次
随访内容
常规管理
强化管理
症状
3个月1次
每2个月1次
身高、体重和体质指数
3个月1次
每2个月1次
生活方式指导
3个月1次
每2个月1次
血压
3个月1次
每2个月1次
空腹和餐后血糖
1个月1次
1个月至少1次
体格检查
3个月1次
每2个月1次
注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次;
根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。
（6）双向转诊标准。
1.上转至三高中心的标准。
（1）血糖值≥16.7mmol/L或≤3.9mmol。
（2）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。儿童和年
轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有
意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗
综合征或乳酸性酸中毒）。
（5）反复发生低血糖
（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
（7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖
尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在
社区处理有困难者。
（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治
者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视
网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇
性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制
方案者。（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师
进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。2.下转至三高之家的标准。（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血
糖控制比较稳定。（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评
估，且病情已得到稳定控制。（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血
糖达标：FPG<7.0mmol/L；餐后2小时血糖<10.0mmoL/L；②血压达标：<140mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C<2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
篇五：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
“三高之家、三高基地、三高中心”建设标准“三高共管、六病同防”医防融合慢性病管理服务体系，以“三高之家”“三高基地”和“三高中心”为主体，构建以人为本的高血压病、糖尿病、高脂血症（以下简称三高）的三级协同、医防融合、中西医并重的一体化综合防治服务模式。
一、三高之家“三高之家”是“三高共管、六病同防”医防融合慢性病管理服务体系的最基础工作单元和网底。主要设置在基层医疗卫生机构家庭医生工作室或家庭医生服务点。有条件的二级及以上医疗机构全科医学科、中医科或老年医学科也可以设置，为到院内就诊患者提供医防融合连续式家庭医生三高共管服务。（一）基本条件1.功能布局要求：基础设施要达到家庭医生服务点或工作室建设标准，并有定期校准的血糖仪、血脂仪、水银柱血压计或经过验证的电子血压计、身高体重秤、腰围尺等检测设备，具备符合工作要求的电脑及网络，有条件可以配备糖化血红蛋白仪。工作量较大、两个以上家庭（全科）医生工作室的机构，也可以依托健康驿站设置“三高共管”健康管理室，统一开展测量血糖、血压、身高体重、信息采集和其他健康管理工作。2.人员配备及技术要求：按照《XX省家庭医生签约服务工作指南（试行版）》要求，成立家庭医生服务团队承担“三高之
1
家”工作。团队中的家庭（全科）医生或内科医师要经过“三高共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，负责“三高”患者健康状况评估、诊疗及康复方案的实施和健康教育；护士协助家庭（全科）医生开展健康信息采集和个体健康教育，负责专业护理和签约、转诊、巡诊、上门服务等管理；公共卫生医师负责“三高”相关监测数据调查和分析、群体健康教育活动组织、自我管理指导和效果分析评价等。原则上每个家庭医生团队签约管理的三高和两高患者不超过800人。
（二）组织管理在“三高基地”培训、管理和指导下，按照统一工作标准、诊治规范和流程开展工作，认真执行医疗质量和安全的相关管理制度，在服务流程和服务内容上，做好与其他基本医疗、基本公共卫生服务和签约服务工作的结合。（三）服务要求“三高之家”是三高防治工作的第一线，是确保三高患者和易患人群及疾病前期人群获得持续管理的关键。“三高之家”和家庭（全科）医生服务团队要掌握辖区建档人群中“三高”患者、易患人群及疾病前期人群基本情况，开展三高筛查及健康教育，承担稳定期三高患者的连续性诊疗、持续健康管理服务和健康信息收集维护，根据疾病发展为患者提供“三高基地”或“三高中心”的中西医协同诊疗服务，以及其他个性化签约服务。（四）信息化管理统一部署“三高共管”信息模块，“三高之家”在诊疗、
2
随访过程实现健康数据智慧采集，健康数据与居民健康档案进行自动整合和共享，可在线完成“三高基地”“三高中心”对患者的协同诊疗。系统自动对建档人群开展三高患者和高危人群筛查和数据分析，并提供饮食、运动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案，为开展群体和个体健康教育提供技术支持。
二、三高基地“三高基地”是“三高共管、六病同防”医防融合慢性病管理服务体系的核心工作单元和承上启下枢纽。主要设置在达到国家“优质服务基层行”活动推荐标准的卫生院、社区卫生服务中心和达到标准的基层医疗卫生机构，在承担“三高之家”职责基础上，进一步承担本片区内高血压、高血糖和高血脂初级专科中心职责。有条件二级及以上的医院也可依托高血压、糖尿病、脑卒中专科、全科医学科、中医科或老年医学科等科室组建综合性“三高基地”，为到院内就诊患者和本院举办的基层医疗卫生机构提供三高共管和协同诊疗服务，并承担相应的管理职责。县级卫生健康部门负责“三高基地”建设数量和覆盖“三高之家”范围的规划和设置。（一）基本条件1.功能布局要求：在“三高之家”设备设施基基础上，设置符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室。所在基层医疗卫生机构要具备糖化血红蛋白仪、心电图机、心血管超声、生化检验，要求配备128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、基于人工智能的免散瞳眼底相机、尿微量白
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蛋白检测仪等设备，或者在第三方支持下，能开展所需的检验检测及影像检查项目。
2.人员配备及管理要求：承担“三高之家”管理任务的机构，要足量配备满足“三高之家”工作量的全科医生和中医医师。“三高基地”要配备经过认证的的高血压、糖尿病首席医师（达到初级高血压、糖尿病专科水平），每个首席医师管理10个“三高之家”家庭医生，糖尿病、高血压首席医师实行AB角制，以确保对“三高之家”家庭医生协同诊疗需求的及时响应。三高基地需配备公共卫生医师，主要承担基本公共卫生服务项目技术指导、质量控制、结果分析和绩效评价，承担三高患者的非药物治疗技术指导、效果评估，每个公卫医师可协同管理10-20个“三高之家”（含本机构“三高之家”）。公卫医师同时承担与疾控中心的协同工作。中医（含中西医结合）医师可以参照首席医师开展诊疗工作，也可以与首席医师组成中西医结合团队。有条件的机构可将临床药师纳入“三高基地团队”。
（二）组织管理设立“三高基地”的医疗机构，要明确分管领导、责任科室，建立机构内协调机制，严格按照统一工作标准、诊治规范和流程，建立三高诊治质量和安全的相关管理制度、各级各类人员岗位职责并认真执行。与“三高中心”、所辖的“三高之家”共同做好三高人群一体化协同诊疗工作。作为三高共管医防融合工作枢纽，及时监测、指导和培训“三高之家”工作，与上一级“三高中心”保持密切联系，及时解决辖区患者面临
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的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。（三）服务要求“三高基地”是统筹区域内高血压、高血糖和高血脂的医
防融合一体化、“三级协同”平稳运行的关键，除了担负起“三高之家”的一些基础性工作，需要进一步对高血压、高血糖和高血脂合并症及并发症进行筛查，如血糖、血脂、心电图、肾功能、尿常规检查，进行心血管危险因素分层等。做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。对于疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及时转诊到“三高中心”依托的上级医院。首席医师团队承担启动中西药物联合治疗方案（高血压和糖尿病3联治疗方案，或糖尿病患者联合胰岛素方案）制定。要注重中西医协同，强化用药精细化指导，明确个性化药物服用时间，指导“三高之家”做好用药不良反应监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，增强患者服药依从性。
篇六：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
慢性病防治工作方案3篇慢性病防治工作方案3篇日子如同白驹过隙，又迎来了一个全新的起点，让我们对今后的
工作做个方案吧。想学习拟定方案却不知道该请教谁？以下是我为大家整理的慢性病防治工作方案，仅供参考，欢迎大家阅读。慢性病防治工作方案1
我院依据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施看法》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作方案。
一、具体实施项目和目标1、应用适宜技术，指导居民把握血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。2、把握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。
2、对第一次发觉收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压上升的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者准时转诊。
3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要供应至少4次面对面的随访。
三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年供应面对面至少次随访。3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如消逝血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识转变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊状况。4、对全部的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者消逝那些状况及特殊现象应立刻就诊。5、立刻在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格依据要求，规范各项工作并将信息的建立与规
范化管理紧密结合起来。慢性病防治工作方案2
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际状况，特制定20xx年慢病工作方案。
一、工作目标扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测掩盖率100%。（一）高血压工作目标1、发觉并登记高血压患者800余名；2、对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压把握率≥60%；3、发觉并至少登记高危人群100名；4、高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治学问知晓率达60%。
（二）糖尿病工作目标1、发觉并至少登记糖尿病患者240名；2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖把握率达60%；3、发觉并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。二、主要内容和工作任务1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，准时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早把握。2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年供应不少于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率
达85%以上，血压和血糖把握率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。
3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发觉的脑卒中和冠心病准时登记。要做好慢病监测准时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。
4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动状况、规范化管理状况、把握状况、并发症发生状况、死亡状况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理状况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必需落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。
三、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的'管理质量。四、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者
的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为
的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。
五、督导和考核1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规章制定，加强自我检查。慢性病防治工作方案3依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作方案》的精神，深化开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作方案如下：一、加强慢性病防控力气建设与政策提倡工作乐观开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与学问宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的学问讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严峻社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工
作中，要求全镇10个村卫生室严格依据死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。
三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在20xx年，我镇将连续在全镇的健康教育宣扬栏上宣扬慢病防治学问；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣扬活动，方案20xx年开展宣扬活动12期。四、搞好社区慢病管理工作探究慢病高危人群干预模式严格依据《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室连续加大对辖区慢病患者的发觉率（登记率），对已登记的高血压患者严格依据高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与把握率；乐观利用辖区家庭医生的建立，探究慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而削减慢病的发生。五、加强慢病防治工作业务培训、指导与督导考核在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、
心肌梗死及脑卒中病例报告的培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计方案开展慢病培训工作3次，累计指导与督导考核4次。
篇七：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
医防融合慢性病管理方案为贯彻落实*届*中全会精神，根据《》要求，进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推进县域整合型服务体系建设，在全县开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。根据工作实际，制定本方案。
一、总体要求
以*思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系。
提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。
二、工作目标
2021年启动试点，到2023年底，基本建立全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。
（一）在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之家建设实现全覆盖。
（二）建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。
（三）形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范，全县管理三高或两高患者数量争取达到8千人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高10%以上。、
（四）探索建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。
三、任务措施
（一）开展“三高”精准连续管理。各单位要按照三高共管医防协同分级服务清单，制定工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。
“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力提供三高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加强中西医结合，从整体出发优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探索，推动专科能力和科研能力提升。
县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承担“三高共管”项目统筹管理工作；县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承担项目业务指导工作。
（二）构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民医院负责牵头全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，鼓励县中医院和市第二人民医院积极建设“三高中心”，按照医共体合作单位开展工作，各医疗卫生机构按照职责划分，对照标准完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建设。依托家庭医生团队和家庭医生工作室在村卫生室建设“三高之家”，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。
依托镇街卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承担首诊患者和病情不稳定患者提供个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。依托牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，
协同承担全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理的技术指导和质量控制工作。
（三）加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生机构普及并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；倡导公共场所、社区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量提供便利。依托基本公共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食（减盐、减油、减糖）、运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群的控制水平。
充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推进体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。积极推进机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。
（四）围绕“六病”强化专科能力建设。强化县人民医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心
电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。
（五）统筹推进信息化建设。在市级平台建设基础上统筹推进全县卫生健康信息化建设，配合市级平台推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗服务和公共卫生管理服务、专业服务和居民自测相关信息互联、互通和共享，规范三高管理数据的采集和汇总，支持便捷开展在线协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，随访数据要全部实现智慧采集。积极开发或利用智能辅助系统提高诊疗、协诊和质控水平，通过打卡积分等方式，提升患者管理水平和积极性。
（六）完善药品保障和补偿激励机制。按照国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障范围。并将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，发挥签约服务费激励作用，推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，提高签约患者的合理用药率、规范服药率和控制率。积极推动一体化管理村卫生室参与“两病”用药备药、开方、取药和服务，畅通政策落地“最后一公里”。
篇八：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
慢性病管理工作方案13篇慢性病管理工作方案13篇光阴的快速，一刺眼就过去了，我们又将迎来新的喜悦、新
的收获，现在就让我们制定一份方案，好好地规划一下吧。方案怎么写才能发挥它最大的作用呢？以下是我帮大家整理的慢性病管理工作方案，欢迎阅读与保藏。慢性病管理工作方案1
随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作方案。
一、工作目标1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院，无烟病房，依据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室
建立控烟督导登记本，有记录可查。5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年进行全院职工进行一次健康学问竟赛，有记录可查。二、疾病监测工作目标对心脑血管大事及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。三、实施方案建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。
３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。
４、对社区进行慢性病学问讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病学问培训。
5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加宽阔群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消退或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
4、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。
5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。五、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。六、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，3５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。２、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。七、督导和考核我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核看法准时反馈到被检科室或到个人，以便准时改进工作。各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规
章制度，加强自我检查。慢性病管理工作方案2
一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，把握率达60%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问
讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施方案建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳
定后再转回村卫生室连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，连续治疗和随访。关怀糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。三、社区一般人群的健康促进依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、评估１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。
２、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。慢性病管理工作方案3一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，把握率达60%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿
病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施方案建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》中规定的.情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，连续治疗和随访。关怀糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。三、社区一般人群的健康促进依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、
医疗站点等发放给社区人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式
讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开
展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。
2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。慢性病管理工作方案4随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分熟识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作
列为重点，实行指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理方案如下：
20xx年度健康教育与慢性病科年度工作方案表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（15--21）号全国肿瘤防治宣扬周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣扬主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素询问指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对发觉已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外损害和自救等健康指导。二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压特殊者应登记
造册。2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面
对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动力气检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压把握状况。三、糖尿病管理、督导1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动力气检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血糖把握状况。四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的状况下，
征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
4、留意重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发觉复发或加重征兆时，赐予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
五、健康教育1、针对健康素养基本学问和技能、优生优育、食品平安问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群供应健康教育宣扬信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育询问服务，在醒目位置设置健康教育宣扬栏并定期更新内容。2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康学问讲座，讲授健康素养基本学问和技能，指导居民订正不利于身心健康的行为和生活方式。3、针对公共卫生问题，协作开展突发大事应对的宣扬教育。六、死因监测管理、督导1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。2.辖区内上报死亡准时率是否大于50%。3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。慢性病管理工作方案5随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会
带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。
一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施方案建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者
的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。关怀糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规章制度，加强自我检查。慢性病管理工作方案6为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际状况，特制定20xx年慢病工作方案。一、工作目标扎实开放慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%
以上，规范化管理率达80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小组并规范开放自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测掩盖率100%。
(一)高血压工作目标1、发觉并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压把握率≥60%；3、发觉并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治学问知晓率达60%。(二)糖尿病工作目标1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖把握率达60%；3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，准时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早把握。2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应很多于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开放慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开放自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖把握率达30%以上。社区慢病管理工作方案：1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。2、依据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作方案和工作总结。3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣扬场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣扬材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病询问电话热线。7、社区内应有体育熬炼场所，针对不同居民制定相应的体育熬炼方案，组织慢性病人开展相关的健身活动。8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。慢性病管理工作方案7随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分熟识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理方案如下：一、工作目标1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。
3、支配公共卫生小组轮番下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35
岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的`早诊率和早治率。
4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首
诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣
传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
二、建档工作目标1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压、糖尿病工作目标1、新发觉病至少建档高血压患者20xx名，糖尿病患者200名；2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压把握率≥70%；血糖把握率≥65%；3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；
4、对高危人群的干预有记录及效果评价。慢性病管理工作方案8
一、工作目标加大力度推动慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。二、工作内容（一）新建小组，持续推动已建成小组工作尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。（二）培育健康促进志愿者以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。三、工作要求1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。3、社区患者自我管理小组掩盖率达到30%及以上。（共掩盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组掩盖3个社区、小拐乡卫生
院2个）。自我管理小组活动掩盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。（克区共计56个社区）4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互沟通和学习疾病自我管理的技巧与技能。5、每次活动有方案、有记录、有图片、有总结。6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。四、工作支配（一）20xx年3月参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。（二）20xx年3-12月1、各中心制定本中心年度工作方案。20xx年各季度核心学问点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：第一季度健康自我管理,合理膳食相关学问。其次季度戒烟限酒相关学问第三季度适量运动相关学问第四季度调适心情相关学问2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办阅历沟通会4、组织评估调查5、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。管理中心在20xx年11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控）。五、总体要求（一）统一熟识，加强领导。各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理
小组作为重点工作加以推动。（二）加大投入，形成氛围。各中心要制定具体的工作方案，加大宣扬力度，为健康自我管理
小组营造良好的氛围。（三）整合资源，部门协作。各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等
部门的工作乐观性，共同推动。（四）明确重点，加强管理。各中心要重点指导组员依据个人的健康危险因素制定好个人的行
为干估量划，并加强对个人方案的过程实施状况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。
社区卫生服务管理中心二0一二年三月五日扩展阅读：20xx年金口岭社区卫生服务站慢病自我管理年度方案和实施方案慢性病管理工作方案9随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作方案。一、工作目标
1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院，无烟病房，依据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室
建立控烟督导登记本，有记录可查。5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年进行全院职工进行一次健康学问竟赛，有记录可查。二、疾病监测工作目标对心脑血管大事及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。三、实施方案建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把
握工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体
检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。
3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。
4、对社区进行慢性病学问讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病学问培训。
5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危险
因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加宽阔群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消退或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
4、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。
5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。五、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。六、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为
的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。
七、督导和考核我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核看法准时反馈到被检科室或到个人，以便准时改进工作。各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规章制度，加强自我检查。慢性病管理工作方案10依据《县基本公共卫生服务项目实施方案》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危险因素暴露，有效预防和把握高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，削减主要健康危险因素，有效预防和把握高血压、糖尿病等慢性病。（二）20xx年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60％。二、项目范围和内容(一)项目范围全镇19个行政村，17个村卫生室。
(二)项目内容1、高血压患者管理依据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。（1）高血压患者发觉发觉途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教育让高血压患者主动与村卫生室联系；一般人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导。（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动力气的一般检查。（4）建立首诊测血压制度对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。（5）高血压高危人群的管理高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上）；长期膳
食高盐；每半年测量1次血压，并赐予生活方式指导。2、2型糖尿病患者管理依据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型
糖尿病患者进行规范管理，（1）2型糖尿病患者发觉发觉途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每
年至少测量一次血糖；通过宣扬教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导。
（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动力气的一般检查。
三、项目组织与实施（一）组织形式1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增加其责任意识。2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。
3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发觉高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。
4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和把握率。
5、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每年要供应一次健康体检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指导。对新增的病人进行登记，建档工作。
6、加强健康教育，定期开展高血压，糖尿病学问宣扬，制作高血压，糖尿病学问宣扬单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。
7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治学问宣扬栏，每个季度更换一次内容。
8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。
（二）职责与任务镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发觉、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。
（三）技术保障依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施方案及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。四、项目执行时间20xx年1月1日至20xx年12月31日。五、项目督导与评估（一）监督与考核次数县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度方案，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导。（二）监督与考核内容监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用状况等。项目执行期末,具体考核指标为：1、高血压患者管理率要达到50％；高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。高血压患者规范管理率达到60%；高血压患者规范管理率=依据要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。2、糖尿病患者管理率达到40％；糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿
病患病总人数×100％糖尿病患者规范管理率达到60%；糖尿病患者规范健康管理率=依据要求进行糖尿病患者健康管理
的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。3.高血压、糖尿病签约服务率达95%。签约服务率=签约服务人数/管理人数×100％。（三）奖惩措施对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓舞，准时拨付项
目经费；对于没有完成年度工作指标的，在其次年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。镇卫生院
20xx年1月1日慢性病管理工作方案11
随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。
一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上。2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施方案
建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。关怀糖尿病患者制定自我管理方案，对糖
尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康
体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教
育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中
国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，３５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。２、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。六、督导和考核１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规章制度，加强自我检查。慢性病管理工作方案12为建立健全符合我镇社会进展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危险因素暴露，有效预防和把握高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本方案：一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。3、通过建档，把握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。4、依据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。二、65岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。三、高血压病患者健康管理（共青团工作方案）1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项
5、认真学习服务规范，把握慢病患者的健康指导、行为干预等健康学问，合理对患者进行干预指导。
6、依据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料20xx年慢性病管理工作方案5篇工作方案。
四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。慢性病管理工作方案13随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。
一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和奖惩方法，并每月开展自查，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问以及技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座、自我管理小组活动及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入准时，审核未通过的个案准时调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，准时做好初访并录入。平常留意数据维护，做好死亡补发病及查重工作。7、把握辖区人口诞生、死亡等基础资料，每月收集整理并实行网络直报，对审核未通过的个案准时调查核对。同时每月8日上交上月死亡医学证明书。
8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。二、实施方案建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状
况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站连续治疗和随访。关怀糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，至少半年随访管理一次，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。三、基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。１、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每２月更换１次慢性病健康学问宣扬内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。２、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三个村每2个月举办一次活动。
３、在辖区各村开展免费测血压。四、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村保健站的医生进行业务培训，至少半年一次，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，35岁患者首诊测血压开展状况等。２、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。六、督导和考核１、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。２、社区慢性病管理考核要求：利用各种形式宣扬高血压、糖尿病、肿瘤等慢病健康学问，通过健康教育，使居民血压知晓率≥70%。实施35岁以上首诊测血压制度，要求首诊测压率≥95%。对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预，要求登记数不少于门诊血压特殊数，干预率≥60%。社区高血压患者发觉率≥12%，对高
血压患者实行分级管理，随访频次依据危险分层确定，做好患者的随
访记录，要求管理率≥95%、规范管理率≥80%、血压知晓率≥70%、服
药率≥60%、血压把握率≥50%。
对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预，干预率≥60%。社区
糖尿病患者发觉率≥20%，对糖尿病患者实行分级管理，随访频次依据
危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率95%，规范管理率
80%以上，药物治疗率70%以上，血糖把握率60%以上，心脑血管急性
大事死亡率逐年下降。
对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记，社区登记数
量不少于中心反馈数，登记率100%，每季开展随访一次。
对20xx年首次诊断的肿瘤患者进行危险因素调查，填写调查表，
要求调查率100%。
乐观开通短信提示平台，通过短信群发方式提示患者前来接受随
访，70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动性入
户干预，入户管理率≥90％。
组织责任医生进行培训，每半年不少于1次，收集培训资料，首
次培训进行考核，要求合格率≥90%。
准时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5号上报疾
控中心，报表内容真实精确
。
3、慢性病监测考核要求：
对本辖区内的慢性病病例，准时做好初访并录入。平常留意数据
维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率≤5%、报卡准时率≥95%、
初访准时率≥95%。
慢性病发病报卡填写完整，字迹清晰可认。
对网络系统提示需随访病例准时做好随访并录入。
依据浙江省公共卫生监测方案要求，每3年将开展1次居民慢病
监测漏报调查和成人行为危险因素调查，各监测点应协作完成资料收
集，质量符合要求。
4、全人群诞生、死亡监测考核要求：
要求报告率达100%，报告准时率≥95%。（有接生资格的医疗单位
准时上报本院接生的全部诞生个案，无资格接生的医疗单位每月仅上
报本地户籍在桐乡市范围以外诞生的卡片，网上录入准时，内容填写
完整精确
。）
诞生、死亡卡片内容填写完整，字迹清晰可认。
篇九：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
慢性病综合防控工作方案为贯彻落实上级文件精神，进一步推进我镇慢性病防控工作切实提高城乡居民健康素质，现制定本工作方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深化推进医药卫生体制改革，按照“预防为主”的原则，以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病为突破口，创新思路和方法，建立有效、可行、规范的综合干预模式和综合防控长效机制，全面提高人群健康素质和生活质量。
二、工作目标完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，探索适
合于我镇的慢性病防控策略和长效管理模式。全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，降低社会和个体风险，全面推动和促进我区慢性病预防控制工作，提高人民群众的健康水平。
三、工作内容
（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断
收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，并撰写慢性病相关社区诊断报告。
（二）建立和完善慢性病监测系统
完善居民电子健康档案，实现动态化更新。建立和完善覆盖全人群慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测，建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。定期开展慢性病危险因素监测。
（三）广泛开展健康教育和健康促进
发挥大众传媒作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动饮食合理平衡、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和教育促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1.主要媒体要设置固定宣传专栏，开展慢性病预防宣传教育。
2.慢性病专业防治机构必须加强慢性病健康教育宣传资料的开发，为乡镇（街道）社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息。
3.社区居委会（村委会）和乡镇（街道）社区卫生服务机构为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。
4.积极发挥“健康教育讲师团”作用，创新授课形式和内容。学校开设慢性病相关健康教育课，利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5.鼓励社会力量参与慢性病宣传，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界精神卫生日等宣传日（周）活动。
（四）深入开展全民健康生活方式行动
面向全人群，推广简便技术和适宜工具，提高居民健康自我管理的技能。
1.政府组织，部门合作，开展群众性健身活动。(www.)鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境学校营造有利于健身活动的支持性环境，组织干部职工开展群体性健身活动，落实每人每天不少于20分钟的工作场所工间操健身制度，实施学生阳光体育运动。
2.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3.机关团体和各医疗机构发挥模范带头作用，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所和无烟单位。
4.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅），每年创建不少于5家。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
1.定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者，在有条件的场所建立健康指标自助检测点。
2.落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4、按照《口腔预防适宜技术操作规范》要求，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，为符合适应症的儿童提供窝沟封闭免费服务。
（六）加强社区高血压、糖尿病防治工作，规范患者管理
加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和血压（血糖）控制率。强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区（村）、工作场所为单元，完善各类慢性病防治俱乐部，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病患者自我管理能力。
（七）开展肿瘤早诊早治
对社区医务人员及居民开展癌症相关症状和预防控制知识的宣传教育，开展健康体检，并加强40岁以上人群的相关肿瘤标志物检测工
作。根据世界卫生组织推荐的常见癌症筛查意见，结合我区癌症高发的种类和医疗条件，逐步开展重点人群的筛查。
（八）落实重性精神病管理治疗工作
按照《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》要求，建立完善重症精神病防治工作网络，规范开展重症精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将病人信息纳入浙江省精神病人专案管理信息系统。开展对精神病人管理治疗人员和医疗机构相关工作人员的业务和管理培训，加强质量管理，提高患者管理率和治疗率。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。成立慢性病综合防控工作领导小组，领导小组下设办公室，并成立由相关领域专家组成的技术指导小组。确保慢性病综合防控示范区创建目标、政策、措施的有效落实。
（二）明确职责，齐抓共创。要建立和完善慢性病综合防控工作机制，由慢性病综合防控工作领导小组和办公室牵头，各相关部门共同参与、协同配合，各司其职、狠抓落实，合力推进慢性病综合防控示范区创建工作，确保完成示范区创建任务。
（三）营造氛围，强化督导。广泛开展慢性病健康教育和科普宣传工作，丰富社会公众预防慢性病知识和技能，最大程度地减少慢性病对公众健康造成的危害，保障广大人民群众的身体健康。加强传染病防控工作实施方案动物疫情防控工作实施方案秋冬季重大动物疫病防控工作方案
篇十：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
＊＊市人民医院慢性病管理实施方案一、成立组织,分工协作。确保慢性病管理报告工作顺利有序开展.慢性病管理报告领导小组组长：（主管副院长）
成员：（防保科，医务科及各临床科室科主任）。职责:负责全院慢性病人的管理,救治，报告，及健康教育、
不良生活方式干预等工作.二、严格实行门诊35岁以上病人首诊测量血压制度.门诊
各医师对于首诊35岁以上的病人,必须测量血压，并登记于电子病历。门诊部每月及时将《35岁以上门诊患者测量血压统计表》及时填写，上报防保科。门诊部负责每天对门诊病历进行及时检查，35岁以上首诊病人没有血压记录的,要及时补充登记。三、建立《*＊市人民医院肿瘤登记报告管理制度》《＊*市人民医院脑卒中和心肌梗死登记报告管理制度》(附后），并切实执行。四、各科室医师对收治的新发慢性病人,诊断明确后的七日内完成慢性病报告工作。各科主任为本科慢性病报告的责任人,全面负责本科的慢性病报告管理工作，同时固定专人（疫情管理员）负责《**市肿瘤发病登记卡》、《＊*市脑卒中和心肌梗死发病登记卡》的收集、整理和核查,
在科内登记《＊＊市慢性病报告登记册》，并负责将卡片及时交院防保科，或能过电子文档报告,电子报告时,要确认防保科接收。五、奖惩：院领导小组，组织医务科防保科门诊部等相关人员，每月至少一次进行全院慢性病报告管理的自查工作。对于及时、圆满完成的科室和个人进行奖励.报告例数最多且及时的前三名，每人奖励考核分一分。对于查到的迟、漏报的慢性病人，每例扣考核分0.5分。门诊电子病历，35岁以上病人没有测量血压记录的，每5％(当月门诊35岁以上病人量）扣考核分一分。本制度自2015年1月1日起实行.附1：*＊＊人民医院心肌梗死与脑卒中登记报告制度附2：*＊＊人民医院肿瘤登记报告制度
附1
*脑卒中和心肌梗死报告制度
一、填报病种：1、急性心肌梗死（ICD—10编码I21-I22）、心脏性猝死（ICD
—10编码I46.1）、2、脑卒中（ICD—10编码I60-I64）（指:性脑出血ICD—10
编码I61、脑梗死ICD-10编码163、蛛网膜下腔出血ICD-10编码I60，末定型卒中ICD-10编码I64)等心脑
血管病作为报告病种3、同一病人的同一疾病，反复发作，如果间隔超过4周的，
视为二次发病事件,分别报告，间隔在28天以内的，视为一次发病事件，只报告一次。二、填报范围：1、门急诊、住院病人确诊为上述规定的病种，均须报告.凡居住本市的心脑血管事件，均须填报。2、确诊为新发病例报告一次即可，以后不必再报，若经过治疗后,又有复发不必再报，但已在外院确诊而来我院治疗，仍须填写《＊*市脑卒中和心肌梗死发病登记报告卡》，同时要填写外院首次诊断的日期.三、填报方法：1、门急诊、住院病人，确诊的病例,在门急诊明确诊断的应由门急诊诊治医师负责填写《*＊市脑卒中和心肌梗死发病登记报告卡》；在住院部明确诊断的应由管床医师负责填写《＊＊市脑卒中和心肌梗死发病登记报告卡》；并在科内《**市居民慢性病报告登记册》内登记。2、填写《**市脑卒中和心肌梗死发病登记报告卡》，在应该填写的各项内均须完整、正确、清楚地填写，不能遗漏填写项目3、影像、化验、心电图等医技科室发现患者也应及时登记，并填卡。
四、填卡说明：1、填写病人的姓名地址等,必须正确详细清楚，如有住院号
码也要填写，一律不能用圆珠笔填写。2、“年龄”应填写实足年龄,不能填写“成”字来代表成人的
年龄。3、填写工作单位，须注明单位性质及工种类别.4、“诊断日期"指患者首次被确诊为日期。5、诊断根据小方格内用“√”号代表。五、报告时限和方法，新发病例24小时内完成填卡上报（防
保科）,科内《＊*市居民慢性病报告登记册》电子版每月2日前报防保科.六、其它相关内容比照《*＊市人民医院肿瘤登记报告管理制度》执行。附2
＊肿瘤登记报告管理制度
一、填报病种:包括按国际疾病分类第十版（ICD-10）规定的全部恶性肿瘤（ICD—10:C00-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32。0—D33。9)。
二、填报范围：凡*＊市户籍、并经医疗机构诊治属于所列填报病种的肿瘤病例均需填报（半年内新发病例）：
1、经病理组织学、细胞学、手术及其他专门检查（CT/MRI、B超/彩超、内窥镜）诊断，或临床诊断（排除
其他疾病）确诊的肿瘤病例；2、原发肿瘤漏报的复发、转移病例；3、因肿瘤死亡的病例。登记报告时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊
断日期;对同一患者先后出现的原发肿瘤，应分别填报。已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写《*＊市肿瘤发病登记卡》,并在诊断一项内要求填写清楚(如××癌手术后或放疗后，××癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗），并需填写外院首次诊断的日期及原发部位。
三、填报方法及管理：1、门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时,负责诊治的医师应立即填写《＊*市肿瘤发病登记卡》和《**市慢性病报告登记册》，并在24小时内将《＊＊市肿瘤发病登记卡》填写完整上报医院防保科，在其门诊病历首页注明“新病例已报”或“更正诊断已报"。2、病房是肿瘤新病例资料的重要来源.科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的肿瘤患者是否已经报告,对未报告者应立即补报.对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写完整《＊＊市肿瘤发病登记卡》和《＊*市慢性病报告登记册》，并在其住院病历首页注明“新病例已报"或“更正诊断已报”.《＊*市肿瘤发病登记卡》填写完整后24小时内上报医院防保科。3、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断
另行报告.4、病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止
或减少肿瘤病例漏报的部门。病案室工作人员应设立《＊*市慢性病报告登记册》，及时记录恶性肿瘤病例的诊疗相关信息，通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例,并及时补报。
5、医院内的病理、放射、B超/彩超、检验等医技科室的检查记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据。相关医技科室（包括病理、放射、B超/彩超、检验)应设立《＊*市慢性病报告登记册》，及时记录恶性肿瘤病例的诊疗相关信息，每月2日前（国家法定假日顺延)将《*＊市慢性病报告登记册》电子版上报医院防保科。医院防保科要和上述各部门定期联系，核对记录,防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。
6、各科病房和门诊部应设专人负责《＊＊市肿瘤发病登记卡》的收集、整理和核查,在科内登记在《＊*市慢性病报告登记册》后,将卡片及时交医院防保科.
7、医院防保科负责及时收集本院门诊和住院医生填报的《＊*市肿瘤发病登记卡》以及临床科室、医技科室和病案室填报的《**市慢性病报告登记册》,对本院上报的肿瘤卡进行补充、完善、整理和剔重，并在收到卡片7日内通过*＊市慢性病信息监测网络版系统上报，肿瘤登记卡右上角的卡片编号由网络版系统自动生成后抄写在卡片右上角编号位置。在每月5日前(国家法定假日顺延)将上月纸质《**市肿瘤发病登记卡》送交市卫生局疾控科及市疾控中心慢病科。
四、填卡说明：1、如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。2、如发现过去已发出的报告卡需要更正时（如部位或诊断错误,或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤时），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。3、“实足年龄"在诊断时未过生日者为虚年龄减两岁，已过生日者为虚岁减一岁;未满一岁者为0岁.4、填写地址,请协助填明某区某街道某乡等；城区人口详细填写至门牌号；寄居亲友处或旅社等外埠病人须填写病人的居住户口地址.5、填写职业时须注明工种类别，不能只填写工人或干部等。6、病理学类型：做过病理检查者应详细填写病理学类型，包括形态学、行为学、组织学等级和分化程度.
篇十一：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
医防融合慢性病管理试点工作方案为贯彻落实十九届五中全会精神，依据《健康中国行动》、《省卫生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作的通知》〔鲁卫基层字〔2021〕2号〕、《市卫生健康委关于印发市三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案的通知》〔卫字〔2021〕9号〕和《县基层医疗卫生服务力量提升行动三年规划》〔广卫字〔20xx〕210号〕要求，进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推动县域整合型服务体系建设，在全县开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。依据工作实际，制定本方案。
一、总体要求以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”〔以下简称“三高”〕三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发觉、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、四周神经病变、四周血管病变等并发症〔以下简称“六病”〕预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推动和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。二、工作目标2021年启动试点，到2023年底，基本建立全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、把握率明显提升，“六病”实
现定期筛查、精准治疗、有效恢复和削减复发。〔一〕在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之
家建设实现全掩盖。〔二〕形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范，全县管理三
高或两高患者数量争取到达8千人以上，血压、血糖和血脂的总体把握率较基线水平提高10%以上。、
〔三〕建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发觉率、康复率和复发率实现“两升一降”。
〔四〕探究建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。
三、任务措施〔一〕构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民医院负责牵头全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，鼓舞县中医院和市第二人民医院主动建设“三高中心”，根据医共体合作单位开展工作〔即市二院与大王镇卫生院，县中医院与李鹊镇卫生院、乐安街道社区卫生服务中心〕，各医疗卫生气构根据职责划分，对比标准完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建设〔见附件3〕。依托家庭医生团队和家庭医生工作室在村卫生室建设“三高之家”，承当稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托镇街卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承当首诊患者和病情不稳定患者供应独特化方案制〔审〕定和线下、线上协诊服务。依托牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、冗杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承当全县
“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理的技术指导和质量把握工作。〔二〕开展“三高”精准连续管理。各单位要根据三高共管医防协同分级服
务清单〔见附件4〕，制定工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者掩盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高力量水平，努力供应三高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定独特化管理方案，加强中西医结合，从整体动身优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探究，推动专科力量和科研力量提升。
县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承当“三高共管”项目统筹管理工作；县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承当项目业务指导工作。
〔三〕围绕“六病”强化专科力量建设。强化县人民医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液〔腹膜〕透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。
〔四〕加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生气构普及
并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；提倡公共场所、社区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量供应便利。依托基本公共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食〔减盐、减油、减糖〕、运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群的把握水平。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推动体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。主动推动机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。
〔五〕完善药品保障和补偿激励机制。根据国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障范围。并将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，发挥签约服务费激励作用，推动“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，提高签约患者的合理用药率、规范服药率和把握率。主动推动一体化管理村卫生室加入“两病”用药备药、开方、取药和服务，畅通政策落地“最终一公里”。
篇十二：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
慢性病防控工作方案范文（精选3篇）有较强方向性是工作方案的特点之一。在一个项目被提出时，提前准备多种方案，可以更好的帮助上级做决策，打开文档的时候却发现不知道写什么，下面是作者收集整理的慢性病防控工作方案内容，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
慢性病防控工作方案1一、指导思想通过开展健康教育、健康促进、早诊早治和疾病规范化管理等综合干预减少慢性病负担，遏制慢性病发生率，不断总结经验，推广有效管理模式，全面推动本单位的慢性病预防控制工作深入开展。二、总体目标建立本单位慢性病综合防控工作机制，建立和完善慢性病防控工作体系。三、强化领导为强化慢性病防控综合工作的组织领导，局机关成立慢性病综合防控工作领导小组。组长：副组长：成员：领导小组下设办公室，蓝华燕同志任办公室主任。四、工作措施（一）加强宣传引导切实加强慢性病防治的宣传，利用宣传栏、橱窗等方式宣传普及慢性病防控知识。（二）开展各类活动制订工作场所职工工间操制度，每天职工运动时间不低于20分钟；落实无烟单位工作，在公共场所、会议室、办公室等禁止吸烟；组织干部职工体检；组织开展工会活动等。（三）强化督查落实根据活动内容安排，由领导小组办公室负责对各项内容完成情况进行督查，
确保完成各项任务。五、工作步骤（一）动员部署阶段：（20xx年3月20日至20xx年3月31）成立创建工作
领导小组，组建办公室及工作组，制定创建工作方案，印发相关资料，动员部署各项工作任务。
（二）建设实施阶段：（20xx年4月1日至20xx年9月30日）制定创建工作实施方案及指标要求，落实任务，组织实施。
（三）自查迎检阶段：（20xx年10月1日至20xx年12月31日）完成好各项创建工作，接受县有关部门检查验收。
六、工作要求（一）明确工作职责结合实施方案任务制定慢性病防控相关措施，按照创建工作职责，负责收集、整理、报送相关资料，确保顺利完成创建工作。（二）严格创建标准按照创建任务要求，按时完成相关工作，并将相关资料（包括方案、计划、文件、简报信息、会议纪要、统计数据表、图片等）报办公室。（三）建立激励约束机制在创建国家慢性病综合防控工作专项目标考核的基础上，对积极创建的集体和个人给予表彰。慢性病防控工作方案2为进一步贯彻落实“预防为主、防治结合”的卫生工作方针，建立政府主导、全社会参与、多部门协作的慢性病防控工作机制，营造慢性病预防控制的有利环境，结合我县实际，制定本实施方案。一、指导思想坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。二、工作目标（一）总体目标
坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合本地区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康南乐建设。
（二）具体目标1、健全完善政策。建立政府主导、多部门协同配合的慢性病综合防控协调机制，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。2、建设环境支持。示范区建设与卫生县城、文明县城、健康促进县、美丽乡村建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。3、整合防控体系。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。4、提升管理水平。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。5、引导全民参与。引导群众树立正确的健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。三、具体内容慢性病综合防控示范区的建设和评估内容主要包括：政策完善、环境支持、体系整合、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、监测评估、创新引领等7
个方面，总分值700分。（一）政策完善1、发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。（1）辖区政府成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息
反馈沟通制度。（2）辖区政府将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划。（3）慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、
减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。
（4）示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。
2、保障慢性病防控经费。将慢性病防控工作经费纳入县财政年度预算、决算管理，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，确保专款专用。保障疾控中心的慢性病防控工作经费不低于业务总经费的10%。3、建立有效的绩效管理及评价机制。将示范区建设工作纳入县委政府对各乡镇、各相关部门年度目标管理，实行绩效考核，落实责任追究。（二）环境支持1、开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。（1）开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设。健康社区覆盖率逐年增加5%或5年内达到40%以上。健康单位、学校、食堂/酒店每年增加2个或5年内每类达到10个以上。（2）开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设。健康步道、小屋等数量逐年有增加或5年内每类建设数量达到3个。（3）开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上，5年内下降10%或低于全国平均水平3%以上。2、为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。
篇十三：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
“三高之家”、“三高基地”、三高中心”建设标准“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务体系，以“三高之家”“三高基地”和“三高中心”为主体，构建以人为本的高血压、糖尿病、高脂血症（以下简称“三高”）的三级协同、医防融合、中西医并重的一体化综合防治服务模式。
一、三高之家“三高之家”是“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务体系的最基础工作单元和网底。主要设置在基层医疗卫生机构家庭医生工作室或家庭医生服务点。有条件的二级及以上医疗机构全科医学科、中医类临床科或老年医学科也可以设置，为到院内就诊患者提供医防融合连续式家庭医生“三高共管”服务。（一）基本条件1.功能布局要求：基础设施要达到家庭医生服务点或工作室建设标准，并有定期校准的血糖仪、血脂仪、水银柱血压计或经过验证的电子血压计、身高体重秤、腰围尺等检测设备，具备符合工作要求的电脑及网络，有条件可以配备糖化血红蛋白仪。工作量较大、两个以上家庭（全科）医生工作室的机构，也可以依托健康驿站设置“三高共管”健康管理室，统一开展
测量血糖、血压、身高体重、信息采集和其他健康管理工作。2.人员配备及技术要求：按照《xx省家庭医生签约服务工
作指南（试行版）》要求，成立家庭医生服务团队承担“三高之家”工作。团队中的家庭（全科）医生或内科医师要经过“三高共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，能够开展中医药适宜技术，负责“三高”患者健康状况评估、诊疗及康复方案的实施和健康教育；护士协助家庭（全科）医生开展健康信息采集和个体健康教育，负责专业护理和签约、转诊、巡诊、上门服务等管理；公共卫生医师负责“三高”相关监测数据调查和分析、群体健康教育活动组织、自我管理指导和效果分析评价等。原则上每个家庭医生团队签约管理的“三高”和“两高”患者不超过800人。
（二）组织管理在“三高基地”培训、管理和指导下，按照统一工作标准、诊治规范和流程开展工作，认真执行医疗质量和安全的相关管理制度，在服务流程和服务内容上，做好与其他基本医疗、基本公共卫生服务和签约服务工作的结合。（三）服务要求“三高之家”是“三高”防治工作的第一线，是确保“三高”患者和易患人群及疾病前期人群获得持续管理的关键。“三高之家”和家庭（全科）医生服务团队要掌握辖区建档人群中“三高”患者、易患人群及疾病前期人群基本情况，开展“三高”筛查及健康教育，承担稳定期“三高”患者的连续性诊疗、持续健康管理服务和健康信息收集维护，根据疾病发展为患
者提供“三高基地”或“三高中心”的中西医协同诊疗服务，以及其他个性化签约服务。
（四）信息化管理区市统一部署适用于“三高之家”的专用信息系统或基于现有系统建立的专用功能模块，“三高之家”在诊疗、随访过程实现健康数据自动采集，实现健康数据按需推送至居民健康档案，可在线完成“三高基地”“三高中心”对患者的协同诊疗。系统自动对建档人群开展“三高”患者和高危人群筛查和数据分析，并提供饮食、运动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案，为开展群体和个体健康教育提供信息化支持。二、三高基地“三高基地”是“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务体系的核心工作单元和承上启下枢纽。主要设置在达到国家“优质服务基层行”活动推荐标准的卫生院、社区卫生服务中心和达到标准的基层医疗卫生机构，在承担“三高之家”职责基础上，进一步承担本片区内高血压、高血糖和高血脂初级专科中心职责。有条件的二级及以上医院也可依托高血压、糖尿病、脑卒中专科、全科医学科、中医类临床科或老年医学科等科室组建综合性“三高基地”，为到院内就诊患者和本院举办的基层医疗卫生机构提供三高共管和协同诊疗服务，并承担相应的管理职责。区市卫生健康局负责“三高基地”建设数量和覆盖“三高之家”范围的规划和设置。（一）基本条件1.功能布局要求：在“三高之家”设备设施基础上，设置
符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室。所在基层医疗卫生机构要具备糖化血红蛋白仪、心电图机、心血管超声、生化检验，要求配备128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、基于人工智能的免散瞳眼底相机、尿微量白蛋白检测仪等设备，或者在第三方支持下，能开展所需的检验检测及影像检查项目。
2.人员配备及管理要求：承担“三高之家”管理任务的机构，要足量配备满足“三高之家”工作量的全科医生和中医医师。“三高基地”要配备经过认证的高血压、糖尿病首席医师（达到初级高血压、糖尿病专科水平），每个首席医师管理10个“三高之家”家庭医生，糖尿病、高血压首席医师实行AB角制，以确保对“三高之家”家庭医生协同诊疗需求的及时响应。“三高基地”需配备公共卫生医师，主要承担基本公共卫生服务项目技术指导、质量控制、结果分析和绩效评价，承担“三高”患者的非药物治疗技术指导、效果评估，每个公卫医师可协同管理10-20个“三高之家”（含本机构“三高之家”）。公卫医师同时承担与疾控中心的协同工作。有条件的机构可将临床药师纳入“三高基地”团队。
（二）组织管理设立“三高基地”的医疗机构，要明确分管领导、责任科室，建立机构内协调机制，严格按照统一工作标准、诊治规范和流程，建立“三高”诊治质量和安全的相关管理制度、各级各类人员岗位职责并认真执行。与“三高中心”、所辖的“三高之家”共同做好“三高”人群一体化协同诊疗工作。作为“三
高共管”医防融合工作枢纽，及时监测、指导和培训“三高之家”工作，与上一级“三高中心”保持密切联系，及时解决辖区患者面临的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。
（三）服务要求“三高基地”是统筹区域内高血压、高血糖和高血脂的医防融合一体化、“三级协同”平稳运行的关键，除了担负起“三高之家”的一些基础性工作，需要进一步对高血压、高血糖和高血脂合并症及并发症进行筛查，如血糖、血脂、心电图、肾功能、尿常规检查，进行心血管危险因素分层等。做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。对于疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及时转诊到“三高中心”依托的上级医院。首席医师团队承担启动中西药物联合治疗方案（高血压和糖尿病三联治疗方案，或糖尿病患者联合胰岛素方案）制定。要注重中西医协同，强化用药精细化指导，明确个性化药物服用时间，指导“三高之家”做好用药不良反应监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，增强患者服药依从性。（四）信息化管理区市统一部署“三高基地”专用的信息系统或依托现有系统建立的专用功能模块，支撑“三高之家”对“三高”患者开展健康管理、危险因素筛查、双向转诊和质量控制。对“三高之家”发现的初诊高血压、高血糖和高血脂患者要及时在系统
中进行复核，能够对稳定期高血压、高血糖和高血脂患者的治疗方案进行审核优化，能够为“三高之家”上转的患者开通绿色通道。“三高基地”所在的医疗机构要根据实际情况，结合系统相关数据的统计分析结果，对系统中疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及心脑血管病、肾脏、眼底病变、神经病变、外周血管病变等并发症的救治流程提出完善意见，持续优化完善系统功能。
三、三高中心“三高中心”是“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务体系的支撑工作单元，是体系中的最高级机构，是高血压、糖尿病和脑卒中的高级专科中心，发挥着体系内学术支撑、业务支撑、组织管理支撑作用。主要设置在设有高血压、糖尿病和脑卒中专科病房的二级及以上医疗机构。“三高中心”可以仅承担高血压、糖尿病和脑卒中等高级专科中心职责，也可以同时承担“三高基地”、“三高之家”工作，相关工作按照相应标准管理和考核。对于辖区内“三高基地”能力覆盖不足的，“三高中心”要统筹安排力量，完成中西医并重的“三级协同”医防融合工作。“三高中心”由市级卫生健康部门以市为单位规划设置。（一）基本条件1.功能布局要求：在医院的门诊区域集中设置与工作量相适应的标准化“三高中心”候诊室、健康宣教与小组治疗室、普通和专家诊室、并发症筛查室和血尿标本采集室，根据工作量和工作性质由相关科室安排相应人员集中工作。同时承担“三高之
家”、“三高基地”工作的医院，其“三高之家”和“三高基地”可以在“三高中心”所在区域集中设置，也可以在家庭（全科）医生工作场所设置，但必须符合“三高之家”和“三高基地”的设置要求。“三高中心”所在的医疗机构的下列检查室要设置“三高共管”统一标识，并有明显的导向指示：1）24小时动态心电图监测、实时动态血糖监测和胰岛素泵治疗室；2）四肢动脉硬化检测室；3)相关的医学影像室（放射、超声、CT等）；4）血液透析和腹膜透析室；5）神经传导速度检测室；6）内脏脂肪检测室；7）糖尿病足清创换药室等；8）呼吸睡眠监测室。
2.人员配备及技术支撑（1）“三高中心”人员集中设置的“三高中心”要配备经培训认证的与高级专科中心能力匹配的相关专业医生，保证每天有一名副高以上的专科医生参与日常工作。为保持工作连续性，“三高中心”负责人要相对固定。依托心血管、内分泌及神经内科脑卒中亚专业门诊设置的“三高中心”，各相关科室要固定一名工作协调员，所在科室要统一设置标准的诊疗环境，要指定科主任以上级别负责人协调“三高共管”行政事务和业务协调。“三高中心”带领支撑一定数量的“三高基地”开展工作，符合条件并培训合格的医生和护士均可参与“三高中心”工作，原则上每名专科医生至少支持5家“三高基地”协同诊疗工作，根据需要安排一定数量的护理人员参与工作。（2）必备的亚专科支撑和高级专科技术人员为确保“三高中心”完成“三高共管”亚专科支撑任务，所
在的医疗机构还需配备以下亚专科和相应的高级专科技术人员：①设有内分泌的糖尿病亚专业,至少1名副主任医师职称以上医生负责日常继发性高血压门诊和病房患者诊治工作，配置主治医师和住院医师2名，配合副主任医师工作；②设有心血管内科高血压亚专业，至少1名副主任医师职称以上医生负责日常高血压门诊和病房患者诊治工作，配置主治医师和住院医师4名，配合副主任医师工作；③设有神经内科脑卒中亚专业，至少1名副主任医师职称以上医生负责日常脑卒中门诊和病房患者诊治工作；④设有肾脏内科高血压、糖尿病性肾病亚专业，至少1名副主任医师职称以上医生能够诊治高血压肾病、糖尿病性肾病、终末期肾病，按照血液透析机数量配置合适比例的医生和护理人员开展血液净化和腹膜透析治疗，20台以上血液透析机配备一名技师；⑤设有创面修复外科亚专业，1名以上副主任医师职称以上医生处理各种复杂难治性创面；⑥设有血管介入亚专业，有专职的血管介入科医生完成下肢动脉狭窄或者闭塞的介入治疗；⑦设有眼科的高血压眼底病变、糖尿病视网膜病变亚专业，并配备合适的眼底血管荧光造影和激光治疗专业人员；⑧设有与“三高中心”相适应的检验、超声、影像及病理技师。
（二）组织管理市级卫生健康部门负责规划和认定“三高中心”布局和建设，并将“三高共管”工作体系纳入当地慢性病防治体系和慢病防治行动计划，指定专人负责辖区内“三高中心”管理。“三高中心”所在机构要有分管院长统筹“三高共管”工作，明确“三高中心”负责人，统筹各有关业务科室工作。成立以心内科、内分泌科医
生团队为主体的高血压、高血糖和高血脂医防融合协同诊疗小组，诊疗小组以高血压、高血糖和高血脂诊治相关规范为依据，按照高血压、高血糖和高血脂相关诊治指南，制定实施“三高中心”及其所辖的“三高基地”、“三高之家”工作标准、诊治规范和质量控制，建立专人负责的高血压、高血糖和高血脂医防融合协同诊疗管理制度、质控制度、例会制度、培训制度、周调度会议制度、绩效考核制度和信息上报制度，设置专人负责的高血压、高血糖和高血脂健康宣教、继续教育、科研工作小组。开展各种高血压、高血糖和高血脂流行病学调查工作，参与临床药物试验，同时参与高血压、高血糖和高血脂基础与临床研究。
（三）信息化管理“三高中心”要部署专用的“三高共管”信息系统，要与“三高之家”、“三高基地”的“三高”系统或“三高”功能模块实现一体化整合或紧密对接协同。“三高中心”应当配置系统运行所需的服务器及其他硬件设备，保证网络的畅通，保证医院平台或HIS、LIS、EMR等必要信息系统与“三高共管”信息系统的互联互通，协助配合区市卫生健康部门完成“三高共管”相关系统与必要业务系统的对接。建立区域级统计分析模块，实现区域数据的分析和汇总，根据实际情况及时推进完善相关系统流程，改进工作计划和措施，为医生诊疗和患者长期管理提供全面的数据支持，为市级和区市卫生健康部门决策提供数据支撑。对高血压、高血糖和高血脂患者提供精细化的融饮食、运动、用药、教育、检测等一体化连续在线管理，协助区市卫生健康局制定数据管理
规范、使用细则、监督管理制度及审核制度，确保数据的真实、客观、准确。配备专职或兼职的数据管理员，按照规章制度对数据进行日常管理，对相关人员进行系统使用方法和相关制度的培训。
篇十四：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
慢性病一体化防治管理工作方案根据2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求。同时在“促进基本公共卫生服务逐步均等化”为重点改革任务中明确，将高血压、糖尿病及重性精神疾病患者的健康管理服务等列入基本公共卫生服务项目中。2011年福建省卫生厅发布了福建省慢性病一体化防治管理工作方案，提出了福建省慢性病工作的要求。现为推进我院慢性病防治工作的开展，特制定本实施方案。
一、工作目标充分发挥医院各部门的作用，推进医院慢性病防治工作的开展，实现为广大慢性病患者提供健康管理等公共卫生服务。主要工作目标：（一）推广慢性病医院—社区一体化防治管理模式。建立以人群为基础，慢性病人为中心，社区—医院一体化的慢性病规范化治疗与管理服务模式。（二）以慢性病人为中心，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，有效预防控制慢性病及其并发症，提高患者的生命质量，减轻疾病负担。（三）全面掌握我院慢性病病人信息，综合慢性病人的病情及行为危险因素等实施分类管理，提高我院慢性病病人的规范管理率。
（四）明确我院（市直医疗单位）在慢性病规范化管理过程中的职责分工，提高医生、护士及专业防治人员的慢性病防治知识和技能。
二、组织管理成立以医院院长为组长的“慢性病一体化防治管理领导小组”（附件1），领导小组下设办公室和专家组，办公室挂靠医务科，负责医院慢性病一体化管理工作的组织协调、督导检查等事宜；专家组负责医院慢性病诊疗技术规范，指导我院及相关医疗卫生单位开展慢性病规范诊断、治疗、干预和管理等。三、患者的管理要以慢性病病人为中心，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务。（一）发现发现患者是慢性病管理的基础性工作。为达到早诊早治的目的，必须加大患者发现的力度。医院在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的确诊慢性病病人，依托“医院信息管理系统”进行登记报告。（二）诊断、评估与治疗对通过筛查或体检发现的异常者，根据有关慢性病防治诊疗规范进行诊断，同时根据患者临床症状、检测结果、危险因素水平进行量化后分级分类评估。对已确诊的病人，按照有关慢性病防治诊疗规范、卫生部有关病种的临床路径和国家中医药管理局有关病种的临床路径要求，进行规范治疗。（三）双向转诊与社区管理
与基层医疗卫生单位之间加强协作，按照医疗与转诊条件的规定，制定慢性病人的转诊程序和管理办法，明确分工协作机制，形成分级医疗、双向转诊的服务模式。
通过慢性病防控三级网络实行慢性病双向转诊。建立我院与基层医疗卫生单位间双向转诊、技术指导机制。对基层医疗卫生单位向我院转诊的慢性病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。
各基层医疗卫生单位医生为慢性病人的“责任医生”，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，我院应将辖区内明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者纳入慢性病患者健康管理，实施规范的健康管理。通过预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，对病人实施用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。对随访中病人出现的需要解决的事宜，应及时解决。
（四）健康促进与预防指导针对主要慢性病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及
健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制慢性病的危险因素及相关疾病发生。对慢性病的高危人群，实施危险因素控制，做好慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗。
四、信息的管理指定专人负责医院内信息的收集、整理，定期将医院内病人信息变动情况通报相关单位。（一）报告内容
医院依托“医院信息管理系统”，报告在本院就诊的确诊慢性病人的基本信息及检查、诊断和治疗等的相关信息。
（二）报告流程1.信息的报告医院指定专人，收集并审核院内报告的各慢性病个案信息。依托“医院信息管理系统”，将就诊的新发慢性病病人（首次确诊为慢性病病人）的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导信息收集、整理，适时上报至市疾病预防控制中心。2.信息的核实反馈对各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息，进行信息核实比对确认。对我院辖区内的新发现的确诊慢性病病人，建立慢性病人健康管理档案，根据个性化干预指导信息要求，结合病人实际情况，实施规范的随访管理。（三）质量控制对我院及各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息，要严格审核个案信息，确保数据完整性、准确性和及时性。五、职责分工按照《福建省慢性病一体化防治管理工作方案》要求，明确我院的职责。与基层医疗卫生单位间要建立持续性的双向转诊机制、技术支持机制和信息共享机制。以病人为中心，确定服务团队人员，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务；要建立对口帮扶指导关系，定期为基层医疗卫生单位提供规范化培训和技术指导。对高血压、糖尿病等提供规范诊
断、治疗与临床预防性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生单位开展二、三级预防，提供转诊服务等。
六、有关要求（一）加强组织领导，健全工作机制要按照慢性病防治管理工作的要求，建立在院部领导下、各个科室加强合作、全院员工积极参与的慢性病一体化防治工作机制，建立和完善慢性病防控工作体系，完善慢性病信息管理系统，建立适合于我院慢性病防控策略、措施和长效管理模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估。加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。我院应积极与各基层医疗卫生单位建立双向转诊业务工作小组，工作小组由所在单位分管领导为组长，并指定1-2名业务人员为工作小组成员，负责具体事务。各单位要认真做好双向转诊的沟通和协调工作，要定期召开双向转诊工作联系会，协调处理双方在实施双向转诊过程中存在的具体问题。（二）加强能力建设，提高服务水平要加强医院慢性病防治网络队伍建设和人员的技术培训，要加强慢性病防治人员能力培训，提高公共卫生服务能力。
篇十五：医院三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作方案
慢性病管理工作方案(14篇)慢性病管理工作方案(14篇)时间的脚步是无声的，它在不经意间消逝，我们的工作又将在劳
碌中充实着，在喜悦中收获着，我们要好好方案今后的学习，制定一份方案了。什么样的方案才是有效的呢？以下是我整理的慢性病管理工作方案，欢迎大家共享。慢性病管理工作方案1
随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分熟识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，实行指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理方案如下：
20xx年度健康教育与慢性病科年度工作方案表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（15--21）号全国肿瘤防治宣扬周5月31号世
界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣扬主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素询问指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对发觉已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外损害和自救等健康指导。二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压特殊者应登记造册。2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动力气检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压把握状况。三、糖尿病管理、督导1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动力气检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血糖把握状况。四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的状况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。4、留意重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发觉复发或加重征兆时，赐予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。五、健康教育
1、针对健康素养基本学问和技能、优生优育、食品平安问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群供应健康教育宣扬信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育询问服务，在醒目位置设置健康教育宣扬栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康学问讲座，讲授健康素养基本学问和技能，指导居民订正不利于身心健康的行为和生活方式。
3、针对公共卫生问题，协作开展突发大事应对的宣扬教育。六、死因监测管理、督导1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。2.辖区内上报死亡准时率是否大于50%。3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。慢性病管理工作方案2为建立健全符合我镇社会进展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危险因素暴露，有效预防和把握高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本方案：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。3、通过建档，把握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、依据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。三、高血压病患者健康管理（共青团工作方案）1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项5、认真学习服务规范，把握慢病患者的健康指导、行为干预等健康学问，合理对患者进行干预指导。
6、依据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料20xx年慢性病管理工作方案5篇工作方案。
四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。慢性病管理工作方案3一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各
种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以
上;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记
录及健康教育记录。三、实施方案建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预
防把握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基
层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳
定后再转回村卫生室(站)连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)连续治疗和随访。关怀糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。
2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规章制度，加强自我检查。慢性病管理工作方案4
一、工作目标加大力度推动慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。二、工作内容（一）新建小组，持续推动已建成小组工作尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。（二）培育健康促进志愿者以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。三、工作要求1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。3、社区患者自我管理小组掩盖率达到30%及以上。（共掩盖17个
社区、要求每个中心患者自我管理小组掩盖3个社区、小拐乡卫生院2个）。自我管理小组活动掩盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区
社区总数×100%。（克区共计56个社区）4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。
组织患者相互沟通和学习疾病自我管理的技巧与技能。5、每次活动有方案、有记录、有图片、有总结。6、小组活动中
要进行问卷调查、个人健康状况评价。四、工作支配（一）20xx年3月参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。（二）20xx年3-12月1、各中心制定本中心年度工作方案。20xx年各季度核心学问点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：第一季度健康自我管理,合理膳食相关学问。其次季度戒烟限酒相
关学问第三季度适量运动相关学问第四季度调适心情相关学问2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办阅历沟通会4、组织评估调查
5、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。管理中心在20xx年11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控）。
五、总体要求（一）统一熟识，加强领导。
各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推动。
（二）加大投入，形成氛围。各中心要制定具体的工作方案，加大宣扬力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。（三）整合资源，部门协作。各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作乐观性，共同推动。（四）明确重点，加强管理。各中心要重点指导组员依据个人的健康危险因素制定好个人的行为干估量划，并加强对个人方案的过程实施状况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。社区卫生服务管理中心二0一二年三月五日扩展阅读：20xx年金口岭社区卫生服务站慢病自我管理年度方案和实施方案慢性病管理工作方案5随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的
环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。
一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记
录及健康教育记录。三、实施方案建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖
尿病患者开展预防把握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。关怀糖尿
病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。依据高血压、糖尿病
高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。
2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。
六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。2、各村卫生室（站）要制定内部的'工作制度，工作流程和质量把握等规章制度，加强自我检查。慢性病管理工作方案6一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，把握率达60%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施方案建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血
压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试
验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》中规定的.情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，连续治疗和随访。关怀糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。三、社区一般人群的健康促进依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方式，
削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每
2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。慢性病管理工作方案7为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际状况，特制定20xx年慢病工作方案。
一、工作目标扎实开放慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小组并规范开放自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测掩盖率100%。(一)高血压工作目标1、发觉并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压把握率≥60%；3、发觉并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治学问知晓率达60%。(二)糖尿病工作目标1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖把握率达60%；3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；
5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。二、主要内容和工作任务1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，准时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早把握。2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应很多于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开放慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开放自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖把握率达30%以上。社区慢病管理工作方案：1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。2、依据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作方案和工作总结。
3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣扬场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣扬材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病询问电话热线。7、社区内应有体育熬炼场所，针对不同居民制定相应的体育熬炼方案，组织慢性病人开展相关的健身活动。8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。慢性病管理工作方案8随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和奖惩方法，并每月开展自查，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问以及技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座、自我管理小组活动及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入准时，审核未通过的个案准时调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，准时做好初访并录入。平常留意数据维护，做好死亡补发病及查重工作。
7、把握辖区人口诞生、死亡等基础资料，每月收集整理并实行网络直报，对审核未通过的个案准时调查核对。同时每月8日上交上月死亡医学证明书。
8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。
二、实施方案建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健
站连续治疗和随访。关怀糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，至少半年随访管理一次，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。三、基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。１、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每２月更换１次慢性病健康学问宣扬内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。２、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三个村每2个月举办一次活动。３、在辖区各村开展免费测血压。
四、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村保健站的医生进行业务培训，至少半年一次，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，35岁患者首诊测血压开展状况等。２、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。六、督导和考核１、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。２、社区慢性病管理考核要求：利用各种形式宣扬高血压、糖尿病、肿瘤等慢病健康学问，通过健康教育，使居民血压知晓率≥70%。实施35岁以上首诊测血压制度，要求首诊测压率≥95%。对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预，要求登记数不少于门诊血压特殊数，干预率≥60%。社区高血压患者发觉率≥12%，对高血压患者实行分级管理，随访频次依据危险分层确定，做好患者的随
访记录，要求管理率≥95%、规范管理率≥80%、血压知晓率≥70%、服
药率≥60%、血压把握率≥50%。
对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预，干预率≥60%。社区
糖尿病患者发觉率≥20%，对糖尿病患者实行分级管理，随访频次依据
危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率95%，规范管理率
80%以上，药物治疗率70%以上，血糖把握率60%以上，心脑血管急性
大事死亡率逐年下降。
对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记，社区登记数
量不少于中心反馈数，登记率100%，每季开展随访一次。
对20xx年首次诊断的肿瘤患者进行危险因素调查，填写调查表，
要求调查率100%。
乐观开通短信提示平台，通过短信群发方式提示患者前来接受随
访，70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动性入
户干预，入户管理率≥90％。
组织责任医生进行培训，每半年不少于1次，收集培训资料，首
次培训进行考核，要求合格率≥90%。
准时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5号上报疾
控中心，报表内容真实精确
。
3、慢性病监测考核要求：
对本辖区内的慢性病病例，准时做好初访并录入。平常留意数据
维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率≤5%、报卡准时率≥95%、
初访准时率≥95%。
慢性病发病报卡填写完整，字迹清晰可认。
对网络系统提示需随访病例准时做好随访并录入。
依据浙江省公共卫生监测方案要求，每3年将开展1次居民慢病
监测漏报调查和成人行为危险因素调查，各监测点应协作完成资料收
集，质量符合要求。
4、全人群诞生、死亡监测考核要求：
要求报告率达100%，报告准时率≥95%。（有接生资格的医疗单位
准时上报本院接生的全部诞生个案，无资格接生的医疗单位每月仅上
报本地户籍在桐乡市范围以外诞生的卡片，网上录入准时，内容填写
完整精确
。）
诞生、死亡卡片内容填写完整，字迹清晰可认。
慢性病管理工作方案9
随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖
尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，
致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会
带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防
治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手
段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为
此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的
环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关
文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上。2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施方案建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展
预防把握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基
层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。关怀糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖
尿病的管理质量。五、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开
展状况，双向转诊执行状况，３５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。
２、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。六、督导和考核１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规章制度，加强自我检查。慢性病管理工作方案10依据《县基本公共卫生服务项目实施方案》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危险因素暴露，有效预防和把握高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，削减主要健康危险因素，有效预防和把握高血压、糖尿病等慢性病。
（二）20xx年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60％。
二、项目范围和内容(一)项目范围全镇19个行政村，17个村卫生室。(二)项目内容1、高血压患者管理依据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。（1）高血压患者发觉发觉途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教育让高血压患者主动与村卫生室联系；一般人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导。（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、
活动力气的一般检查。（4）建立首诊测血压制度对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就
诊时为其测量血压。（5）高血压高危人群的管理高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之
间；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并赐予生活方式指导。
2、2型糖尿病患者管理依据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，（1）2型糖尿病患者发觉发觉途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣扬教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导。（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查
和视力、听力、活动力气的一般检查。三、项目组织与实施（一）组织形式1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。
公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增加其责任意识。
2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。
3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发觉高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。
4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和把握率。
5、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每年要供应一次健康体检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指导。对新增的病人进行登记，建档工作。
6、加强健康教育，定期开展高血压，糖尿病学问宣扬，制作高血压，糖尿病学问宣扬单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。
7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治学问宣扬栏，每个季度更换一次内容。
8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。
（二）职责与任务镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发觉、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。（三）技术保障依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施方案及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。四、项目执行时间20xx年1月1日至20xx年12月31日。五、项目督导与评估（一）监督与考核次数县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度方案，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导。（二）监督与考核内容监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用状况等。项目执行期末,具体考核指标为：
1、高血压患者管理率要达到50％；高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。高血压患者规范管理率达到60%；高血压患者规范管理率=依据要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。2、糖尿病患者管理率达到40％；糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％糖尿病患者规范管理率达到60%；糖尿病患者规范健康管理率=依据要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。3.高血压、糖尿病签约服务率达95%。签约服务率=签约服务人数/管理人数×100％。（三）奖惩措施对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓舞，准时拨付项目经费；对于没有完成年度工作指标的，在其次年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。镇卫生院20xx年1月1日慢性病管理工作方案11一、工作目标
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，把握率达60%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施方案建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，连续治疗和随访。关怀糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。
血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
三、社区一般人群的健康促进依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。
２、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。罗家洼卫生院20xx年xx月xx日慢性病管理工作方案12随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分熟识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理方案如下：一、工作目标1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。3、支配公共卫生小组轮番下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35
岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首
诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣
传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
二、建档工作目标1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压、糖尿病工作目标1、新发觉病至少建档高血压患者20xx名，糖尿病患者200名；2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压把握率≥70%；血糖把握率≥65%；3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；4、对高危人群的干预有记录及效果评价。慢性病管理工作方案13
随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作方案。
一、工作目标1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。4、创建无烟医院，无烟病房，依据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培
训，对职工发放控盐、控油壶，每年进行全院职工进行一次健康学问竟赛，有记录可查。
二、疾病监测工作目标对心脑血管大事及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。三、实施方案建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。４、对社区进行慢性病学问讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病学问培训。5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：依据高血压、糖尿
病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加宽阔群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消退或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
4、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。
5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。五、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、
糖尿病的管理质量。六、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开
展状况，双向转诊执行状况，3５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。
２、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。七、督导和考核我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核看法准时反馈到被检科室或到个人，以便准时改进工作。各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规章制度，加强自我检查。慢性病管理工作方案14随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特
制定20__年我院慢性病管理工作方案。一、工作目标1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的
首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院，无烟病房，依据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室
建立控烟督导登记本，有记录可查。5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年进行全院职工进行一次健康学问竟赛，有记录可查。二、疾病监测工作目标对心脑血管大事及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。
三、实施方案建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。4、对社区进行慢性病学问讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病学问培训。5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加宽阔群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消退或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
4、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。
5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。五、培训依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。六、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。
2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。七、督导和考核我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核看法准时反馈到被检科室或到个人，以便准时改进工作。各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规章制度，加强自我检查。